內(nèi)部控制下醫(yī)用耗材收費(fèi)同源化管理研究

高金金，周偉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院績效與運(yùn)營管理辦公室，北京 100730

醫(yī)用耗材是醫(yī)院開展各項(xiàng)醫(yī)療診治活動(dòng)不可或缺的重要保障性物資，在醫(yī)院成本支出中占據(jù)很大比重[1-2]。2020 年國家衛(wèi)生健康委員會(huì)和國家中醫(yī)藥管理局組織制定并印發(fā)了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》（以下簡稱《內(nèi)控辦法》）[1]，提出醫(yī)院應(yīng)有效防范和管控內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)，建立健全科學(xué)有效的內(nèi)部制約機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)效能和內(nèi)部治理水平不斷提高，要將內(nèi)部控制流程和要求嵌入信息系統(tǒng)，對醫(yī)用耗材的內(nèi)部控制和信息化建設(shè)提出了更高的要求[2-3]。根據(jù)價(jià)格政策的耗材收費(fèi)屬性， 醫(yī)用耗材分為可收費(fèi)醫(yī)用耗材和不可收費(fèi)醫(yī)用耗材。 近幾年，國家及地方對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可收費(fèi)醫(yī)用耗材臨床使用及收費(fèi)的審計(jì)監(jiān)查力度不斷增加，對醫(yī)院耗材的內(nèi)部管理和信息化建設(shè)提出了更高的要求[4]。 因此醫(yī)用耗材的費(fèi)用控制和使用監(jiān)管為醫(yī)院精細(xì)化管理重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一，是醫(yī)院內(nèi)部控制管理的重要任務(wù)[5-6]。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)用耗材內(nèi)部控制，推動(dòng)信息化建設(shè)[7]，減少或消除人為因素，充分防范風(fēng)險(xiǎn)，提升運(yùn)營效益，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力[8]。 本文通過分析可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和問題，提出醫(yī)用耗材收費(fèi)同源化管理模式，以提高醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)水平，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

1 可收費(fèi)醫(yī)用耗材管理現(xiàn)狀

隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的高速發(fā)展和醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，醫(yī)用耗材的采購品種和采購數(shù)量也快速增長[9]，因此耗材管理工作量大，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)監(jiān)管不到位，易出現(xiàn)錯(cuò)誤。為使醫(yī)用耗材物資管理更加規(guī)范化、精細(xì)化，各醫(yī)院逐步引入物資管理系統(tǒng)，以提高醫(yī)用耗材信息化管理水平，然而很多醫(yī)院醫(yī)用耗材的采購信息與收費(fèi)信息并沒有緊密結(jié)合， 物資系統(tǒng)與收費(fèi)系統(tǒng)信息不能及時(shí)、準(zhǔn)確對應(yīng)，各自形成信息孤島[10]，無法建立有效連接，易出現(xiàn)內(nèi)控管理不到位造成漏收、錯(cuò)收等風(fēng)險(xiǎn)[11]。

1.1 醫(yī)用耗材基礎(chǔ)信息維護(hù)不同步

醫(yī)用耗材準(zhǔn)入后，在物資系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)中維護(hù)基礎(chǔ)信息是醫(yī)用耗材業(yè)務(wù)管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，分別由采購部門、物價(jià)部門、信息部門完成，管理環(huán)節(jié)多，操作不同步。 采購部門維護(hù)醫(yī)用耗材物資信息，包括耗材名稱、規(guī)格型號(hào)、注冊證、采購價(jià)格、供應(yīng)商等；物價(jià)部門維護(hù)醫(yī)用耗材收費(fèi)信息，包括收費(fèi)名稱、收費(fèi)依據(jù)、收費(fèi)價(jià)格等；信息部門維護(hù)醫(yī)用耗材醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑名稱、醫(yī)囑執(zhí)行科室等。各系統(tǒng)間信息不共享、部門間溝通協(xié)調(diào)不暢等問題普通存在，人為操作不可避免地出現(xiàn)時(shí)間差異、內(nèi)容差異、效率差異，極易因人為疏漏而導(dǎo)致內(nèi)部運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 不同系統(tǒng)中醫(yī)用耗材名稱不一致

導(dǎo)致各系統(tǒng)間醫(yī)用耗材名稱不一致的原因很多，主要是因?yàn)獒t(yī)用耗材物資名稱多以醫(yī)療器械注冊證名稱為主，部分耗材隨著注冊證更新發(fā)生了較大變化，而收費(fèi)名稱和醫(yī)囑名稱并未隨注冊證名稱的變動(dòng)予以更新，導(dǎo)致物資名稱與收費(fèi)、醫(yī)囑名稱不一致。 有時(shí)會(huì)造成臨床科室在實(shí)際使用及計(jì)費(fèi)時(shí)很難準(zhǔn)確對應(yīng)，耗材辨識(shí)性較差，導(dǎo)致醫(yī)用耗材的申領(lǐng)與使用、使用與計(jì)費(fèi)張冠李戴，易產(chǎn)生漏計(jì)費(fèi)、多計(jì)費(fèi)、串計(jì)費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)[12]，還會(huì)對醫(yī)用耗材庫存盤點(diǎn)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等產(chǎn)生影響。

1.3 醫(yī)用耗材數(shù)據(jù)溯源難度較大

目前醫(yī)用耗材品牌規(guī)格繁多且日常消耗數(shù)量龐大，同一醫(yī)用耗材在物資系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)分別按各自系統(tǒng)規(guī)則賦予不同編碼，且多為流水號(hào)碼。 在醫(yī)用耗材編碼不統(tǒng)一情況下，各業(yè)務(wù)流程節(jié)點(diǎn)之間難以做到相互匹配、一一對應(yīng)，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材溯源管理[13]，導(dǎo)致監(jiān)督管理及數(shù)據(jù)分析困難，可能存在一定業(yè)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)。

以上問題均不同程度產(chǎn)生管理風(fēng)險(xiǎn)，只有通過對風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效識(shí)別，及時(shí)查找原因并加以改進(jìn)，才能保證醫(yī)院運(yùn)營合法合規(guī)，提高效率。

2 醫(yī)用耗材收費(fèi)同源化管理模式

《內(nèi)控辦法》 中提出醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)用耗材引進(jìn)和使用過程中的管理，建立可收費(fèi)醫(yī)用耗材的信息流、物流、單據(jù)流對應(yīng)關(guān)系， 將內(nèi)部控制關(guān)鍵管控點(diǎn)嵌入信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)各主要信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。為有效防控風(fēng)險(xiǎn)，本文提出物資系統(tǒng)、收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)數(shù)據(jù)同源化管理模式，最大程度實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)間信息貫通，使得收費(fèi)、醫(yī)囑的設(shè)立與物資真實(shí)信息高度同源同步，實(shí)現(xiàn)人技同防，提升內(nèi)部控制管理精細(xì)化水平。

醫(yī)用耗材收費(fèi)同源化管理模式對可收費(fèi)醫(yī)用耗材進(jìn)行分類管理， 不同類別耗材數(shù)據(jù)源分別設(shè)置同步規(guī)則，以物資系統(tǒng)為數(shù)據(jù)源，將收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)、物資系統(tǒng)數(shù)據(jù)對接，統(tǒng)一使用物資系統(tǒng)編碼、名稱、價(jià)格等，一鍵貫通醫(yī)用耗材物資、收費(fèi)、醫(yī)囑數(shù)據(jù)，不斷提升基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理效率。

2.1 可收費(fèi)耗材管理屬性分類

按照物價(jià)政策及物資屬性將可收費(fèi)醫(yī)用耗材分為4 個(gè)類別， 每類耗材設(shè)置不同的同步規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)同步。 涉及同步的耗材內(nèi)容主要包括：項(xiàng)目代碼、項(xiàng)目名稱、單位、價(jià)格等。

第一類為完全同步耗材管理，是指可以形成收費(fèi)項(xiàng)目與物資“一對一”關(guān)系的可收費(fèi)醫(yī)用耗材。此類耗材完全同步物資系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為收費(fèi)系統(tǒng)及醫(yī)囑系統(tǒng)的基礎(chǔ)信息，物資系統(tǒng)中醫(yī)用耗材代碼、名稱、單位、價(jià)格等關(guān)鍵信息在新增或變更時(shí)即時(shí)、完全同步生成并更新收費(fèi)及醫(yī)囑信息。

第二類為部分同步耗材管理，是指暫不具備耗材收費(fèi)項(xiàng)目與物資“一對一”關(guān)系的可收費(fèi)醫(yī)用耗材，考慮到臨床開具醫(yī)囑習(xí)慣，1 個(gè)耗材收費(fèi)項(xiàng)目對應(yīng)多個(gè)規(guī)格型號(hào)物資。此類耗材部分同步物資系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為收費(fèi)系統(tǒng)及醫(yī)囑系統(tǒng)的基礎(chǔ)信息。耗材收費(fèi)項(xiàng)目名稱參考物資系統(tǒng)名稱，同時(shí)將多個(gè)規(guī)格型號(hào)進(jìn)行合并后在耗材收費(fèi)項(xiàng)目名稱中體現(xiàn)，但會(huì)將物資系統(tǒng)中的計(jì)價(jià)單位、價(jià)格完全同步至收費(fèi)系統(tǒng)，相應(yīng)醫(yī)囑系統(tǒng)按收費(fèi)系統(tǒng)同步調(diào)整。

第三類為均攤價(jià)格耗材管理，是指物價(jià)政策允許對患者采用均攤價(jià)格計(jì)費(fèi)的耗材項(xiàng)目，如口腔牙體牙髓可收費(fèi)醫(yī)用耗材。 此類醫(yī)用耗材管理較貼近第二類，但該類耗材只同步物資名稱及價(jià)格，且需在系統(tǒng)中設(shè)置均攤次數(shù)，系統(tǒng)根據(jù)物資價(jià)格和均攤次數(shù)后臺(tái)計(jì)算生成耗材收費(fèi)價(jià)格。

第四類為參照診療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理的耗材，是指按價(jià)格政策規(guī)定名稱及價(jià)格執(zhí)行收費(fèi)的，或者沒有物資數(shù)據(jù)的可收費(fèi)醫(yī)用耗材。 例如“吸入麻醉用笑氣”，此類耗材參照診療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行管理，沒有物資數(shù)據(jù)，不需要進(jìn)行信息同步。

2.2 可收費(fèi)耗材管理同步規(guī)則

醫(yī)用耗材收費(fèi)同源化管理模式完全依靠信息化系統(tǒng)建設(shè)，并不是簡單的接口設(shè)置，要固化好規(guī)則，各系統(tǒng)間信息字段的內(nèi)容、組合、計(jì)算均需一并考慮，自動(dòng)同步時(shí)點(diǎn)規(guī)則有3 點(diǎn)：①物資數(shù)據(jù)變動(dòng)時(shí)即同步，由物資管理人員觸發(fā)，當(dāng)涉及已編制管理分類的物資數(shù)據(jù)關(guān)鍵字段發(fā)生變動(dòng)時(shí)即刻啟動(dòng)同步。 ②新增物資數(shù)據(jù)時(shí)即同步，物資數(shù)據(jù)維護(hù)后，由價(jià)格部門確認(rèn)管理分類，按管理類別對應(yīng)規(guī)則即刻同步。 ③管理分類發(fā)生變更即同步，已納入分類管理的耗材需要變更分類時(shí)，由價(jià)格部門操作確認(rèn)后按管理類別對應(yīng)規(guī)則即刻同步。

2.3 收費(fèi)同源化管理應(yīng)用關(guān)注點(diǎn)

醫(yī)用耗材收費(fèi)同源化管理必須基于內(nèi)部控制規(guī)則，重點(diǎn)做到數(shù)據(jù)安全、規(guī)則到位、權(quán)限清晰。在臨床應(yīng)用中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下管理內(nèi)容：①要建立相關(guān)職能部門溝通機(jī)制，深度清理歷史遺留問題，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對接工作，不斷完善收費(fèi)、醫(yī)囑同步規(guī)則。②要立足臨床穩(wěn)妥推進(jìn)，做好臨床影響分析，根據(jù)影響情況逐步推進(jìn)。 ③應(yīng)建立系統(tǒng)數(shù)據(jù)維護(hù)復(fù)核及定期監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)同步數(shù)據(jù)的監(jiān)督管理。 ④加強(qiáng)物資數(shù)據(jù)日常管理，充分評(píng)估對庫存管理及收費(fèi)結(jié)算的影響，確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確性。 ⑤嚴(yán)把各環(huán)節(jié)中職責(zé)權(quán)限管理，做到不相容崗位相分離。

2.4 醫(yī)用耗材同源化管理可解決的問題

2.4.1 簡化耗材管理業(yè)務(wù)流程 實(shí)現(xiàn)醫(yī)用耗材收費(fèi)信息同步關(guān)聯(lián)，可最大限度節(jié)省收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)維護(hù)的工作量，簡化可收費(fèi)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入、價(jià)格調(diào)整、供應(yīng)商變更、新增科室使用、耗材重要信息變更等部門間業(yè)務(wù)流程，大幅提高準(zhǔn)確性及工作效率。

2.4.2 避免人為干預(yù) 目前耗材管理部分問題產(chǎn)生的原因多是人為因素導(dǎo)致，如醫(yī)用耗材價(jià)格維護(hù)錯(cuò)誤、價(jià)格調(diào)整不及時(shí)、物資與醫(yī)囑對照關(guān)系綁定錯(cuò)誤等，唯有信息化同步方能從數(shù)據(jù)源頭有效減少人為干預(yù)和操作環(huán)節(jié)，避免發(fā)生違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4.3 提供更加精準(zhǔn)的數(shù)據(jù) 收費(fèi)系統(tǒng)與物資系統(tǒng)耗材使用計(jì)費(fèi)情況核查高度依賴于數(shù)據(jù)采集， 需通過收費(fèi)、醫(yī)囑、物資綁定關(guān)系進(jìn)行二次校準(zhǔn)，在審計(jì)檢查數(shù)據(jù)提取、醫(yī)院收費(fèi)自查、科室內(nèi)部核查中均受到影響。通過耗材分類同步的編碼一致化管理，可以徹底解決數(shù)據(jù)調(diào)取及核對不準(zhǔn)確的問題，同時(shí)為醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理提供保障[14-15]。

3 結(jié)論

醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展及創(chuàng)新管理模式，均需借助信息化手段實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)精確、穩(wěn)定，因此我們應(yīng)以問題為導(dǎo)向不斷推進(jìn)醫(yī)用耗材管理信息化，逐步加強(qiáng)監(jiān)督管理，建立定期監(jiān)測機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范物資管理，確保物資數(shù)據(jù)質(zhì)量。總之，將醫(yī)用耗材收費(fèi)信息、醫(yī)囑信息與物資數(shù)據(jù)同步，實(shí)現(xiàn)同源化管理， 能夠提高醫(yī)院信息化、 精細(xì)化管理水平，完善醫(yī)院內(nèi)部控制管理制度，促進(jìn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。