壞死性筋膜炎患者預后不良的危險因素

寇懷琳，范新春，張青，趙闖，宋文豪

1山東大學康復與護理學院，濟南 250000；2山東第一醫科大學附屬省立醫院東院創傷一科

壞死性筋膜炎（NF）是一種以皮膚和筋膜壞死為特征的感染性疾病，感染可沿深、淺筋膜擴散，引起相應區域皮膚、皮下組織及筋膜壞死。部分患者甚至發展為膿毒癥、感染性休克以及多器官衰竭，危及患者生命。據統計，NF的全球發病率為每年4/10萬，雖然發病率較低，但是致死率高，文獻報道為12%～34%［1-2］。該疾病所致的局部及全身感染進展迅速，早期診斷、早期清創及廣譜抗生素的應用是治療本病的關鍵，延誤診斷和治療可能導致患者截肢甚至死亡。然而，導致NF患者不良預后的影響因素目前研究尚少［3-4］。因此，我們通過回顧性分析60例NF患者的臨床資料，探討NF不良預后（截肢和死亡）的危險因素，為NF的診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇山東省立醫院創傷骨科2010年1月—2017年12月收治的NF患者60例，男40例，女20例；年齡15～86（47.34±2.83）歲。排除惡性腫瘤，合并其他器官感染（肺部感染、肝膿腫等）。根據預后分為預后良好組48例（感染被控制、創面愈合良好、肢體功能與感染前相比無明顯異常）、預后不良組12例（截肢或死亡）。預后良好組男33例，女15例；年齡（46.55±3.86）歲。預后不良組12例，男8例，女4例；年齡（48.13±4.60）歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。本研究獲得山東第一醫科大學附屬省立醫院醫學倫理委員會批準，均獲得患者的知情同意。

1.2 資料收集方法 ①收集感染原因、部位及合并全身疾病情況。②收集血液生化指標，包括白細胞計數（4.0×109／L～10.0×109／L）、血紅蛋白（110～160 g/L）、白蛋白（35～51 g/L）、C反應蛋白（CRP）（0～8 mg/L）、血肌酐（53～133μmol/L）、血糖（3.9～6.1 mmol/L）、血清鈉（135～145 mmol/L）。基于以上指標進行壞死性筋膜炎實驗室檢查風險指標評分（LRINEC）評分，白細胞計數＜15×109/L、15×109/L～25×109/L、＞25×109/L分別計0、1、2分，血紅蛋白＞135 g/L、110～135 g/L、＜110 g/L分別計0、1、2分，CRP≤150 mg/L、＞150 mg/L分別計0、4分，血肌酐≤141μmol/L、＞141μmol/L分別計0、2分，血糖≤10 mmol/L、＞10 mmol/L分別計0、1分，血清鈉≥135 mmol/L、＜135 mmol/L分別計0、2分。總分13分，LRINEC評分≥8分表示NF高度風險［3］。③兩組均給予創面分泌物細菌培養，記錄培養結果。根據微生物學檢測，將NF創面分泌物細菌培養陽性結果分為四種類型。I型：多種微生物引起；Ⅱ型：單種微生物，由革蘭陽性菌引起；Ⅲ型：單種微生物，革蘭陰性菌引起；Ⅳ型：由真菌引起。④記錄兩組引流、清創情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS12.0統計軟件。符合正態分布的計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；多因素Logistic回歸分析NF預后的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組感染原因、部位及合并全身疾病情況比較 見表1，兩組血液生化指標比較見表2，兩組創面微生物檢測結果比較見表3。預后良好組負壓引流32例，預后不良組負壓引流5例，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。預后不良組清創（5.5±1.6）次，預后良好組清創（3.6±0.3）次，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組感染原因、部位及合并全身疾病情況比較（例）

表2 兩組血液生化指標比較（±s）

表2 兩組血液生化指標比較（±s）

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表3 兩組創面微生物檢測結果比較［例（%）］

2.2 NF預后影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，LRINEC評分≥8分是壞死性筋膜炎預后不良的獨立危險因素（OR=6.333，95%CI：1.114～35.997，P＜0.05）。

3 討論

NF是一種特殊的感染性疾病［4］。1952年，Wilson第一次報道了此類疾病并將這類皮膚和筋膜的嚴重感染命名為NF［5-6］。研究顯示，NF可發生在身體的任何部位，下肢最常見，絕大多數患者無明顯外傷史［1，7］。本研究中55%的患者未能找到明顯的病因，58%的患者為下肢感染，其他感染部位主要為上肢及會陰。

NF最重要的治療措施是早期手術治療和廣譜抗生素的應用［6，8］。手術是治療NF最重要的環節，手術清創是減少細菌負荷并阻止組織壞死繼續發展最快速有效的方法。患者應盡快進行積極、廣泛的清創術。早期積極的外科清創不僅能有效阻止感染的蔓延，還可以防止炎癥介質釋放而引發的全身并發癥。幾乎所有文獻都主張多次進行傷口探查和清創，以取得更好的治療效果［9-11］。清創治療延遲超過3天是預后不良的危險因素［12］。本研究中預后不良組的清創次數高于預后良好組。這意味著預后不良組的患者感染程度重，更加難以控制，需要多次清創。有研究報道，負壓吸引的應用可以減輕組織水腫，改善局部血運，對NF治療有很大的臨床意義。但是也有研究指出，負壓吸引技術并不能明顯減低NF的病死率及致殘率［13］。本研究結果也顯示，是否應用負壓吸引技術對患者的預后無明顯影響。

有研究指出Ⅱ型NF是最常見的類型［13］。在本研究中，50%的患者為Ⅱ型NF，與之前的結論相同。鏈球菌是NF最常見的致病菌［14-15］。本研究中，約51%的患者創面分泌物細菌培養顯示為鏈球菌，證實了上述結論。應用抗生素可減少細菌載荷，阻止毒素產生，防止器官衰竭，是手術治療的重要補充。NF應用抗生素治療時，在細菌培養藥敏試驗結果出來前首選廣譜抗生素，然后根據藥敏試驗結果進行調整選擇敏感抗生素。

LRINEC評分系統主要依據相關的實驗室檢查結果［3］，將NF與其他嚴重的軟組織感染區別。研究證實，LRINEC評分對NF早期診斷有重要價值［16］。LRINEC評分還可識別高風險NF患者，并預測其預后［17］。LRINEC評分與患者病死率和截肢率相關［9］。一項包括50例患者的前瞻性研究顯示，LRINEC評分＞6分預示著有較高的并發癥發生率［18］。本研究顯示，預后不良組LRINEC評分明顯高于預后良好組，并且并發癥發生率（感染性休克、菌血癥等）也較高。LRINEC評分的主要指標包括CRP、白細胞計數、血紅蛋白水平、血清鈉水平、血肌酐和血葡萄糖水平等。當LRINEC評分≥8分時，意味著患者的血液檢測指標明顯異常，提示有嚴重的貧血、感染、電解質紊亂以及難控制的高血糖等，這往往伴隨多器官功能衰竭，甚至危及生命。本研究發現預后不良組的CRP及血糖水平明顯高于預后良好組。

糖尿病患者的高血糖狀態為細菌提供了營養豐富的溫床，所以糖尿病患者容易發生感染，而感染又可以引起或加重糖尿病［9］。當機體長期處于高血糖水平狀態時容易出現微血管病變和神經營養障礙使糖尿病患者免疫防御能力降低，中性粒細胞和單核吞噬細胞變形、趨化、吞噬能力受損；且血管變異，組織氧濃度降低，進而影響了依賴氧的白細胞的殺菌能力；同時高血糖狀態抑制成纖維細胞合成膠原蛋白原的能力及其繁殖能力，并促進其凋亡，延緩創面愈合；另外，糖尿病患者的免疫球蛋白、補體生成減少，導致更容易加重感染［9］。

細菌進入血液產生大量內毒素，引起全身反應綜合征，最終引起感染性休克，這是感染患者死亡的重要原因之一。感染性休克導致的有效循環血量不足、外周血管擴張，導致全身多個器官功能障礙。NF伴有感染性休克的患者往往預示著預后不良。

需要注意的是，雖然較高的LRINEC評分有助于NF的診斷，但低評分并不排除NF的可能［19］。有研究分析了24個病理診斷為NF的患者，LRINEC評分卻≤5分［20］。也有個別病例，LRINEC評分0分，術中卻被診斷為NF［19］。所以單純依靠LRINEC評分來診斷是否為NF難免出現誤差，需要結合患者的其他方面綜合考慮以作出最終診斷。

綜上所述，NF是一種嚴重的感染性疾病，可危及患者生命。早期診斷、早期清創、應用廣譜抗生素對降低NF的病死率至關重要。LRINEC對診斷和預測NF預后有重要作用，LRINEC≥8分是NF預后不良的獨立危險因素，需要盡早干預。