胃鏡與胃腸電圖聯合檢查在兒童腹型過敏性紫癜診斷中的應用

高靜，鄭偉，陳娜，季穎娜，高長俊，李雪梅，高慧

1唐山市婦幼保健院內鏡室，河北唐山 063000；2唐山市婦幼保健院兒科；3華北理工大學附屬醫院外科；4唐山市婦幼保健院內科

過敏性紫癜（HSP）是一種全身系統性血管炎，多見于兒童，其中5～9歲的兒童是主要發病人群［1］。HSP的發病機制是致敏物質引起的一種變態反應，表現為廣泛的毛細血管炎癥、壞死性小動脈炎。HSP會增加血管的通透性，引起皮下組織、黏膜以及臟器等發生水腫或出血［2-3］。HSP包括皮膚型、腹型、關節型、腎型和混合型多種類型，其中皮膚型和腹型是主要類型，占發病人群的2/3以上［4］。皮膚型HSP以皮膚紫癜癥狀為首發癥狀，臨床易診斷；腹型HSP的臨床癥狀多表現為腹痛、嘔吐、消化道出血，不易診斷，易與腸胃炎、消化道潰瘍、闌尾炎等疾病混淆。患兒常難以配合體格檢查，且對腹痛無法準確清晰地描述，增加了臨床診斷的難度。胃鏡可以直觀反映胃部水腫、充血的炎癥情況，胃腸電圖可以反映胃腸道動力，均為診斷胃腸道癥狀相關疾病的有效手段［5］。本研究分析兒童腹型HSP的胃鏡表現和胃腸道動力特點，以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月—2021年1月唐山市婦幼保健院收治的急性腹痛患兒172例，入院時均未出現皮膚紫癜，家長主訴急性腹痛、便血等癥狀，根據最終是否出現典型皮膚紫癜分為HSP組（112例）和對照組（60例）。HSP組男70例、女42例；年齡3～13（7.36±1.12）歲；病程2 h～3（1.42±0.49）d。對照組男30例，女30例；年齡3～12（7.64±1.03）歲；病程2 h～3（1.33±0.51）d。兩組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。納入標準：HSP組臨床癥狀符合歐洲風濕病聯盟/兒童風濕病國際研究組織/兒童風濕病聯盟中腹型HSP的診斷標準［6］；既往無消化道疾病史；首次發病。排除標準：近期有藥物服用史；資料不完整；伴免疫缺陷疾病；其他疾病導致的消化道損傷型急腹癥；腹痛原因源于消化道以外其他器官、組織；未按時隨訪。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準；患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 電子胃鏡檢查 患兒入院后第2～6天行電子胃鏡檢查。在檢查前禁食禁水8 h以上，術前10 min口服鹽酸利多卡膠漿（邯鄲康業制藥有限公司）進行黏膜表面麻醉。電子胃鏡為外徑為5.9 mm的富士能EG-530NW小兒電子胃鏡，將內視鏡經患兒口腔進入胃部直至十二指腸，觀察患兒的胃黏膜改變情況，觀察是否伴有充血、水腫、潰瘍、糜爛等癥狀。

1.3 胃腸電圖檢查 在電子胃鏡檢查同天進行胃腸電圖檢查，檢查儀器為EGEG-10D胃腸電圖儀，包括餐前餐后胃腸動力學檢測。餐前檢測：檢測前空腹8 h，檢查前患兒在受檢室靜臥10 min。將儀器的電極片安放于胃體、胃竇、胃小彎、胃大彎、升結腸、橫結腸、降結腸、直腸部位，將參考電極安放于患兒的右手腕內側，將接地電極安放于右腳踝內側。啟動電源，在獲得穩定波形后開始進行記錄，記錄空腹狀態下連續10 min的胃腸電圖。然后進行餐后檢測，給予標準餐食物并在5 min內完成進食，進餐結束后5 min開始記錄胃腸電圖，連續記錄10 min。統計參數：波形主頻率、波形幅值、正常慢波百分比。波形主頻率反映胃腸道電波的主要諧波頻率；波形幅值反映胃腸道電功率大小；正常慢波百分比反映正常范圍內的波形占整個波形的比例。

1.4 隨訪 對患兒進行6個月門診隨訪，隨訪時進行電子胃鏡和胃腸電圖檢查。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料用±s表示，三組比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 胃鏡檢查結果

2.1.1 HSP組胃鏡下表現 胃鏡下HSP組消化道黏膜均有不同程度損傷，損傷部位包括食管、胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部和十二指腸降部。其中食管黏膜損傷11例（9.82%），胃部（胃體、胃底和胃竇）黏膜損傷69例（61.61%），十二指腸黏膜損傷91例（81.25%）。黏膜損傷的類型分為充血水腫、出血、糜爛和潰瘍，在胃鏡下可見消化道黏膜呈現不同程度的充血水腫，部分患兒伴有分散或密集的出血點，或是大小不一的糜爛和連成一片的多發性潰瘍，多數患兒在多部位同時并存多種類型的黏膜損傷。其中糜爛和潰瘍主要集中在十二指腸，充血水腫在胃部和十二指腸均表現明顯。急性期消化道各部位黏膜損傷檢出情況見表1。

表1 HSP組急性期胃鏡下各部位黏膜損傷情況［例（%）］

HSP組均獲得隨訪，恢復期在胃鏡下可見消化道黏膜損傷明顯減輕，主要損傷表現為充血水腫，僅有少量病例伴有糜爛和潰瘍，糜爛和潰瘍主要集中在十二指腸，見表2。

表2 HSP組恢復期胃鏡下各部位黏膜損傷情況［例（%）］

2.1.2 對照組胃鏡下表現 對照組60例患兒有7例為反流性食管炎、1例急性胃炎、6例淺表胃炎、10例胃潰瘍、15例十二指腸球炎、12例十二指腸潰瘍。胃鏡下反流性食管炎表現為齒狀線上方的潰瘍或縱形糜爛，伴有1個或1個以上的食管黏膜破損，少數患兒黏膜破損融合。急性胃炎在胃鏡下的表現：可見黏膜出血、紅斑，伴或不伴黏膜水腫、充血，可同時伴有糜爛、出血和膽汁反流。胃鏡下淺表胃炎表現為胃壁光滑、黏膜稍充血水腫。胃鏡下胃潰瘍表現為胃壁組織缺損穿透黏膜層，多為單發，可見邊緣光滑、深凹，周圍黏膜伴有充血水腫。十二指腸球炎主要發生于十二指腸球腔，胃鏡下可見紅斑滲出、充血糜爛。十二指腸潰瘍主要發生于十二指腸球腔，潰瘍面積小于胃潰瘍，直徑多為5～10 mm，深度一般不超過3 mm，形態多樣，可表現為圓形、橢圓形或不規則形，少數患兒伴有球腔假性憩室。

2.1.3 胃鏡對腹型HSP的診斷價值 胃鏡對腹型HSP診斷的敏感度為89.29%（100/112），特異度83.33%（50/60）。見表3。

表3 胃鏡檢查與病理檢查結果（例）

2.2 胃腸電圖檢查結果 見表4。

表4 各組餐前、餐后胃腸電圖參數比較（±s）

表4 各組餐前、餐后胃腸電圖參數比較（±s）

注：與HSP組急性期比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

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2.3 胃鏡、胃腸電圖確診時間與皮疹出現時間比較 HSP組急性期進行胃鏡和胃腸電圖檢查并確診的時間為（3.81±0.52）d，皮疹出現時間為（7.96±1.33）d。胃鏡與胃腸電圖確診時間早于皮膚皮疹出現時間（P＜0.05）。

3 討論

HSP是一種過敏原導致的變態反應，可累及全身包括皮膚、腎臟、腦、肺、心、肝、眼睛在內的多種器官，食物、藥物、感染等因素都有可能成為個體HSP的致敏原［7］。HSP的典型臨床癥狀以皮膚最為常見，同時有2/3的患者會累及消化道。可觸性皮疹是診斷HSP的必要條件，多數患者的消化道癥狀出現時間晚于皮膚紫癜，以皮疹為首發癥狀的患者臨床易于診斷和鑒別。但文獻報道依然有超過20%的患者以消化道癥狀為首發癥狀［8］，而皮膚紫癜出現時間可比消化道癥狀晚1～40 d［9］，臨床稱這類患者為腹型HSP。兒童是紫癜的主要發病人群，特別是腹型HSP，對患兒的胃腸道損傷較大，但常無明顯皮膚癥狀，易造成誤診。對于這類患兒，盡早進行胃腸道檢查有利于早診斷、早治療，改善預后。

胃鏡可以直接觀察患兒的胃腸道病變情況，為臨床診斷提供直接證據。本研究中，HSP組觀察到不同程度的消化道黏膜損傷，在胃鏡下可見充血水腫，并伴有出血點，嚴重處表現為糜爛和潰瘍，其表現為與皮膚紫癜樣改變類似。具體比較各部位發現，從食管到胃部再到十二指腸均可觀察到上述癥狀，其中食管黏膜損傷最輕，胃底、胃體、胃竇、十二指腸球部、十二指腸降部均可見充血水腫，充血水腫廣泛分布于整個消化道。胃體和胃竇出血點較多，出血點顏色為鮮紅或暗紅色，主要呈現為散在或點片狀。糜爛和潰瘍主要發生于十二指腸球部和十二指腸降部，糜爛和潰瘍形式主要為多發且不規則，越靠近十二指腸病變越嚴重。急性期腹型HSP胃鏡下表現主要表現為彌漫性，與常見的胃炎和胃潰瘍均有明顯不同。本研究HSP患兒胃鏡下所見與目前相關研究［10-12］相似。恢復期的HSP患兒與急性期比較，消化道癥狀明顯減輕，HSP的典型鮮紅色紅斑褪去，僅有少量患兒的十二指腸伴有小面積糜爛或潰瘍，食管、胃體和十二指腸主要表現為輕度的充血水腫。

胃鏡可以直觀反映胃腸道損傷情況，胃腸電圖的功能則是反映胃腸道生理功能。胃電圖是通過體表的電機鏈接來收集和記錄胃腸道肌肉電活動的生物電信號。胃腸道的蠕動與平滑肌的電活動密不可分：平滑肌通過肌膜電位的改變來引導消化道規律收縮［13］。胃腸電圖可以獲得波形幅值、主頻率和正常慢波百分比三個參數。其中波形幅值反映的是胃腸道肌肉電活動的幅度，即電功率的大小強弱。研究表明，胃腸電圖的主頻率與胃的慢波頻率是一致的，胃腸電圖主頻率可以反映胃平滑肌的收縮活動，間接反映胃平滑肌的運動能力和推進功能［14］。正常慢波百分比反映的則是正常分內的波形占整個波形的比例。本研究中，各組餐后主頻率較餐前顯著增快，正常慢波百分比顯著增多，波形幅值顯著升高；而同一時間比較，HSP組患兒餐前、餐后主頻率均顯著低于對照組，波形幅值顯著高于對照組，正常慢波百分比顯著低于對照組。這與目前文獻［15］報道的特征相似，主頻率、正常慢波百分比下降，波形幅值上升均可反映胃動過緩。結合本研究結果可見在急性期腹型HSP患兒有明顯的胃動過緩現象。這說明腹型HSP患兒急性期胃腸道平滑肌電活動減弱，胃腸道運動能力和推進功能減弱、蠕動減弱，即存在胃腸道動力障礙和排空延遲，其消化功能減弱。這與前文胃鏡下觀察到急性期患兒可見明顯出血、糜爛和潰瘍相符合。而6個月后的恢復期患兒與急性期比較可見明顯好轉，餐前和餐后的主頻率、波形幅值、正常慢波百分比均顯著高于急性期和對照組。目前胃腸電圖用于診斷HSP的報道較少，多數研究主要聚焦于功能性消化不良和胃腸道功能障礙。吳輝等［16］用胃腸電圖評價胃腸道障礙患者治療前后的變化，發現在胃腸道障礙改善后胃電圖評分顯著升高。李艷偉等［17］也發現，在開腹手術后胃腸功能恢復后胃腸電圖的主頻率和波形幅值顯著升高。提示胃腸電圖在兒童腹型HSP急性期的早期診斷中具有重要價值。

此外，本研究發現結合胃鏡和胃腸電圖，可以顯著縮短確診時間，有利于早期確診。胃鏡與胃腸電圖聯合檢查可以同時獲得極高的敏感度和特異度，對小兒腹型HSP的早期診斷具有極高的診斷價值，同時還可以用于恢復期患兒的胃腸道功能評估。