右美托咪定復合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡手術疼痛控制的效果及對血液動力學指標變化的影響

區錦輝 彭丹丹 鐘愛群 關志榮 馮寶霞 黃曉媚

豎脊肌平面阻滯對急慢性疼痛有良好的鎮痛效果，是一種新型筋膜間隙阻滯技術。術中首選神經阻滯麻醉藥物是羅哌卡因，其僅有8～14 h的阻滯鎮痛時間，為了增強阻滯效果、延長阻滯時間，臨床多選擇使用局部麻醉藥物佐劑[1]。右美托咪定是一種局部麻醉藥物佐劑，具有減少局部麻醉藥物用量、延長神經阻滯時間的優點。經靜脈自控鎮痛是術后常用鎮痛方式，而藥物使用劑量太大會增加不良反應的發生風險，出現抑制呼吸、惡心嘔吐等情況[2]。因此，醫學界倡導加強管理圍手術期麻醉狀況，從麻醉方面著手延長神經阻滯、鎮痛的時間，旨在減少阿片類、非甾體藥物用量，既保證麻醉效果，又能緩解術后疼痛，減少不良反應，促進患者疾病康復[3]。本研究就右美托咪定復合羅哌卡因豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡手術疼痛控制的效果及對血流動力學指標變化的影響進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月佛山市高明區人民醫院收治的90例行胸腔鏡手術患者作為研究對象，隨機分為對照組與觀察組，各45例。對照組年齡38～68歲，平均（53.4±10.0）歲，平均體重（65.4±8.1）kg，平均手術時間（2.6±0.4）h，其中男25例，女20例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級32例，Ⅲ級6例。觀察組年齡36～70歲，平均（53.2±10.2）歲，平均體重（63.6±8.1）kg，平均手術時間（2.6±0.4）h，其中男23例，女22例；ASA分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級32例，Ⅲ級7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）行胸腔鏡下肺葉切除手術；2）ASA分級在Ⅰ～Ⅲ級；3）具備手術指征，簽署了知情同意書；4）無精神疾病相關病史；5）無嚴重心、肺等基礎疾病；6）穿刺部位無破損、感染；7）血小板、凝血功能正常；8）配合度良好。

排除標準：1）存在濫用藥物史；2）伴神經肌肉系統疾病；3）既往有酗酒史；4）認知功能障礙；5）長期使用鎮痛藥物；6）二次手術、術中轉為開胸手術；7）對阿片類藥物、局部麻醉藥物過敏，或過敏體質；8）嚴重肝腎功能不全；9）存在慢性疼痛疾病。

1.3 方法

患者入室后，對血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）進行常規監測，建立靜脈通道，采用彩色多普勒超聲診斷儀，掃描使用線陣超聲探頭，對T4棘突體表定位后，水平面掃描T4棘突位置，明確T5橫突位置，旋轉至矢狀面，豎脊肌、大菱形肌、斜方肌依次可見。采用平面內技術，使用一次性無菌注射針，穿透豎脊肌到達T5橫突，注射0.9%氯化鈉注射液2 ml，橫突與豎脊肌平面下方之間可見液體線性擴散。

對照組使用0.9%氯化鈉注射液回抽無血無氣，將0.9%氯化鈉注射液25 ml注入豎脊肌平面下方。觀察組使用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20110086）復合羅哌卡因（阿斯利康投資(中國)有限公司，國藥準字H20020249），回抽無血無氣，將0.375%羅哌卡因25 ml+1 μg/kg鹽酸右美托咪定注射液注入豎脊肌平面下方。

對患者靜脈注射1 mg/kg丙泊酚注射液（費森尤斯卡比有限公司，國藥準字J20160098，50 ml∶0.5 g）、0.25 mg/kg注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869）、0.5 μg/kg舒芬太尼注射液（人福醫藥集團股份公司，國藥準字H20050580）、0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H19990027），3 min后行氣管插管及機械通氣，手術結束前30 min給予0.1 μg/kg舒芬太尼，術中腦電雙頻指數（BIS）維持在40～60，舒芬太尼靶控輸注（TCI）血漿靶濃度控制在3～4 ng/ml，丙泊酚TCI控制在2～3 μg/ml，維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

術后給予靜脈自控鎮痛，鎖定時間15 min，單次按壓劑量2 ml，無背景劑量輸注，配方為0.9%氯化鈉注射液100 ml+10 mg托烷司瓊+100 μg舒芬太尼。

1.4 臨床評價

1）比較兩組不良反應發生率、鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量。2）比較兩組咳嗽及安靜狀態下不同時間點的疼痛程度。3）記錄兩組舒張壓、收縮壓、心率，于切皮前、切皮3 min時各記錄1次。4）比較兩組不同時間點睡眠質量情況。5）視覺模擬評分法（VAS）評分：7～10分，有劇烈疼痛癥狀：4～6分，影響睡眠，有疼痛癥狀；1～3分，有輕微疼痛癥狀；0分，無疼痛癥狀。疼痛程度越劇烈，VAS評分越高。6）匹茨堡睡眠質量指數量表（PSQI）：該量表共7個成分，18個條目，總分21分，睡眠質量越差，評分越高。

1.5 統計學分析

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不良反應發生率、鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較

觀察組嘔吐及惡心不良反應發生率、鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者不良反應發生率、鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量比較

2.2 兩組VAS評分比較

觀察組術后12 h、24 h、36 h、2 d時，咳嗽狀態、安靜狀態的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS評分比較(分,±s)

表2 兩組患者VAS評分比較(分,±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 術后12 h 術后24 h 術后36 h 術后2 d咳嗽對照組 45 3.8±0.3 3.5±0.4 3.4±0.5 3.2±0.4觀察組 45 1.6±0.2a 1.5±0.2a 1.4±0.2a 1.7±0.3a安靜對照組 45 2.5±0.4 2.3±0.2 2.4±0.4 2.5±0.4觀察組 45 1.2±0.2a 1.4±0.3a 1.5±0.2a 1.4±0.2a

2.3 兩組舒張壓、收縮壓、心率比較

對照組切皮3 min時的舒張壓、收縮壓、心率高于切皮前（P＜0.05），觀察組切皮前與切皮3 min時舒張壓、收縮壓、心率比較差異無統計學意義（P＞0.05），觀察組切皮3 min時舒張壓、收縮壓、心率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較(±s)

表3 兩組患者舒張壓、收縮壓、心率比較(±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

舒張壓(mmHg) 收縮壓(mmHg) 心率(次/min)組別 例數切皮前 切皮3 min 切皮前 切皮3 min 切皮前 切皮3 min對照組 45 60.6±7.5 80.6±11.0 105.4±10.7 128.9±12.4 61.2±6.5 75.4±7.5觀察組 45 61.4±8.1 65.3±7.8 107.5±11.2 111.0±11.8 62.2±7.7 63.7±8.2 t值 0.664 15.317 2.118 17.989 1.237 11.765 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4兩組PSQI評分比較

觀察組術后24 h、48 h、出院前時的PSQI評分低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者PSQI評分比較(分,±s)

表4 兩組患者PSQI評分比較(分,±s)

組別 例數 術前 術后24 h 術后48 h 出院前對照組 45 5.1±0.7 8.1±1.1 8.0±1.0 7.4±1.2觀察組 45 5.2±0.6 5.1±0.8 5.2±0.5 6.0±0.7 t值 0.162 15.394 14.693 12.887 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

既往胸外科手術術中會過分牽拉肋骨、胸骨，導致發生胸壁肌肉縫合錯位、肋間肌肉損傷、骨質破壞等情況，同時，肋間神經手術時非常容易受到損傷，最終引起術后疼痛[4-5]。隨著醫療水平的發展，微創手術逐漸廣泛應用于臨床。與開胸手術比較，胸腔鏡手術能夠顯著減輕患者疼痛程度，但術后VAS評分≥7分的患者依然存在，且超過50%以上的患者VAS評分＞4分[6-7]。若患者術后疼痛程度較高易引發呼吸衰竭、肺不張、肺炎等并發癥，少數患者還可能會發展成慢性疼痛，對患者的生命質量造成嚴重影響，因此，胸腔鏡手術疼痛控制效果對患者的預后有著重要意義[8-9]。

豎脊肌充填于肋角與棘突之間的間隙內，起自枕骨下至骶骨，又名骶棘肌，是位于脊柱兩側的一組對稱的長肌，由三部分組成，分別為髂肋肌、最長肌、棘肌。在高頻超聲探頭引導下，豎脊肌平面阻滯是對相應的豎脊肌橫突之間的筋膜內通過穿刺針將羅哌卡因局部麻醉藥物注入，對相應的背側支、腹側支支配的脊神經感覺范圍進行阻滯[10-11]。

右美托咪定具有抗交感、抗焦慮、鎮痛、鎮靜等作用，是高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，目前并不十分明確右美托咪定的鎮痛機制，但可大體分為外周性鎮痛、中樞性鎮痛兩部分鎮痛機制[12-13]。藥物在C纖維、Aδ纖維上直接產生作用，對痛覺傳遞進行抑制，是外周性鎮痛的機制；藥物在藍斑的α2受體、脊髓后角上直接產生作用，對下行傳導通路產生抑制，抑制疼痛信號向大腦神經中樞傳導，抑制P物質、神經遞質的釋放，這是中樞性鎮痛的機制[14-15]。

本研究豎脊肌平面阻滯中，針尖穿透豎脊肌到達T5橫突，橫突與豎脊肌平面下方之間可清晰觀察到藥物液體線性擴散，藥液注射在豎脊肌深層，充分保證了阻滯效果。豎脊肌平面阻滯能夠滿足胸科手術術后鎮痛的要求，感覺阻滯平面范圍T2～9，同時在胸椎橫突與豎脊肌平面之間注射局部麻醉藥物，可有效避免氣胸的發生[16-17]。本研究中，兩組未發生氣胸不良反應。進一步表明豎脊肌平面阻滯的安全性。

本研究中，豎脊肌平面阻滯中，觀察組使用右美托咪定復合羅哌卡因，對照組使用0.9%氯化鈉注射液。結果顯示，與對照組比較，觀察組嘔吐及惡心不良反應發生率更低，鎮痛泵按壓次數、舒芬太尼用量更少，術后12 h、24 h、36 h、2 d時，咳嗽狀態、安靜狀態的VAS評分更低。表明右美托咪定復合羅哌卡因能夠減少舒芬太尼的使用劑量，鎮痛效果顯著，且藥物不良反應發生率明顯降低。

對照組切皮3 min時的舒張壓、收縮壓、心率高于切皮前，觀察組切皮前與切皮3 min時舒張壓、收縮壓、心率比較差異無統計學意義。表明右美托咪定復合羅哌卡因對傷害性刺激的反應較輕，可持續維持心率、血壓的平穩。

觀察組術后24 h、48 h、出院前時的PSQI評分低于對照組。表明右美托咪定復合羅哌卡因可提高患者的睡眠質量，分析原因或許與患者術后鎮痛效果好、鎮痛時間長、藥物不良反應少有關。

綜上所述，胸腔鏡手術患者行豎脊肌平面阻滯中應用右美托咪定復合羅哌卡因可提高術后鎮痛效果，有效減少阿片類藥物用量，術后疼痛癥狀可有效緩解，睡眠質量可獲得明顯改善，維持血流動力學穩定，是一種相對安全有效的鎮痛方法。