望江南花致周圍神經病1例報道并分析

張 琳, 吳雅文, 徐 亮, 何 帆, 李 輝

(1.江蘇省中醫院, 江蘇 南京 210029 2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院, 江蘇 南京 210023)

1 病例報告

患者女性,36歲,以“四肢進行性麻木2月余”于2021年3月12日收入江蘇省中醫院神經內科,患者2020年9月至12月因為腰背痛服用“望江南花”泡水,每日約30g花泡水1L,并且全部飲用。2021年1月初出現右足大趾麻木,半月后出現右足底麻,隨后左足趾、右手指、右下肢后側、左手指陸續開始出現麻木,右下肢后側伴牽拉感。2月18日至我院門診就診,查肌電圖：周圍神經損傷(累及感覺和運動、軸索和髓鞘、遠端和近端),給予營養神經藥物及中藥治療。3月8日患者麻木加重,走路不穩,并出現雙足跟及手指近端關節腫脹僵硬,扣扣子、拿筷子及寫字費勁。3月12日入院治療,查體：神志清,頸軟,顱神經(-),四肢肌張力正常,雙上肢近端肌力4+級,遠端肌力4級,雙下肢近端肌力4級,遠端肌力3級,橈骨膜反射(-),雙下肢膝腱反射(-)、踝反射(-),雙上肢腕關節以下及雙下肢踝關節以下手套、襪套樣感覺,且痛覺、輕觸覺、震動覺、位置覺減退,雙側Babinski征(-),余神經系系統查體未及異常。既往體健,否認過敏史,近期無疫苗接種史,無不良嗜好。入院血常規、血生化、糖化血紅蛋白、葉酸、維生素B12、凝血功能、甲狀腺功能、腫瘤標志物、免疫八項、心電圖、超聲心動圖未見明顯異常。腰穿測壓為100mmH2O(1mmH2O=9.8Pa),腦脊液清亮透明,白細胞2/uL,蛋白定量307mg/L,糖3mmoL/L,氯119.6mmoL/L,腦脊液及血清周圍神經相關抗體陰性。腰骶尾椎磁共振示：腰4/5椎間盤突出；左側臀中肌及周圍軟組織水腫；右側臀大肌旁軟組織水腫；雙側髖關節腔少許積液,雙側骶髂關節面少許水腫。入院第2天復查肌電圖：上肢(圖1)及下肢(圖2)周圍神經損傷,累及感覺和運動、軸索和髓鞘、遠端和近端,較前加重。根據患者臨床表現、體檢結果,結合病史及輔助檢查等考慮中毒導致周圍神經損傷,診斷為望江南花中毒相關性周圍神經病,給予甲鈷胺、硫辛酸、維生素B1營養神經治療,維生素C抗氧化治療。入院第10天,患者仍有小腿及足背麻木、牽拉感明顯,腫脹未消,行走不穩較前加重,不能獨立行走,加用普瑞巴林75mg口服2次/d,牽拉感較前有改善,第13天使用地塞米松10mg靜滴后腫脹僵硬明顯改善,繼續使用5d,腫脹消退,麻木牽拉感、無力及行走不穩好轉,給予出院。出院后口服藥物醋酸潑尼松片，每天30mg,每周減5mg,服用16d,并服用氯化鉀緩釋片、碳酸鈣、普瑞巴林75mg，2次/d、蘭索拉唑、甲鈷胺、維生素B1、維生素C。1個月后門診復診,癥狀較前顯著改善,可獨立行走。見圖1、2。

圖1 上肢周圍神經損傷

雙側正中神經(A、E、B、F)的遠端潛伏期顯著延長(>4.5ms),運動傳導速度減慢(<50m/s),感覺傳導速度均減慢(<50m/s),提示髓鞘損傷；肘部刺激混合肌肉動作電位(CMAP)波幅下降(<4mv),感覺神經電位(SNAP)波幅降低(<10mv)提示軸索損傷。右側尺神經(G)的肘上刺激的CMAP較腕部刺激降低(>30%)提示軸索損害。左側正中神經(C)F-波出現率降低(<80%),提示近端神經損傷可能,不排除根性損傷可能。雙側尺神經(D、H)SNAP波幅降低(<10mv),提示軸索損傷；感覺傳導速度均減慢(<50m/s),提示髓鞘損傷。

圖2 下肢周圍神經損傷

雙側脛神經(A、F)遠端潛伏期明顯延長(>5ms),運動傳導速度明顯減慢(<40m/s),提示髓鞘損傷；CMAP波幅顯著降低(<5mv),提示軸索損傷；(D、E)H-反射的潛伏期延長(>32ms),提示近端神經損傷,不能排除脊神經根的脫髓鞘損害。左側脛神經(B)、右側腓淺神經(J)SNAP波幅未引出,提示感覺神經損傷嚴重。右側脛神經(H)的SNAP波幅降低提示感覺神經的軸索損害；感覺傳導速度減慢(<40m/s),提示脫髓鞘損害；(I)F-波傳導速度減慢(<50m/s),提示近端神經損傷可能,不排除根性損傷。左側腓神經(C)的CMAP波幅未引出,提示神經損傷嚴重。右側腓神經(G)的遠端潛伏期顯著延長(>5ms),提示髓鞘損傷嚴重；其CMAP波幅顯著降低(<2mv),提示軸索損傷嚴重。(患者身高：168cm)

2 討 論

周圍神經病(peripheral neuropathy)是原發于周圍神經系統結構或者功能損害的疾病,涉及的神經種類有顱神經、自主神經、運動神經、感覺神經或混合(運動和感覺)神經,具體到神經損傷的部位可分為神經元病、軸突病、髓磷脂病、傳導神經病,臨床表現為四肢麻木、腱反射減弱或消失、肌力下降、共濟失調以及便秘、尿頻等。

中毒是周圍神經病的常見病因,診斷中毒性周圍神經病需要排除代謝、免疫、感染、遺傳變性及外傷等所致的周圍神經病。中毒性周圍神經病往往起病隱匿、進行性加重、對稱性四肢遠端的感覺障礙、肌肉無力以及腱反射消失,神經電圖可提示周圍神經損害。本患者臨床表現為肢體遠端麻木、肌肉無力、腱反射消失,無外傷及遺傳性家族病史,腦脊液及血清學檢查排除感染及免疫性病因,也未發現代謝異常,結合患者發病前服用望江南花病史以及神經電圖結果,符合中毒性周圍神經病診斷。

中毒性周圍神經病(Toxic Peripheral Neuropathies)的致病因素主要有環境、職業—重金屬、工業毒素等[1]；藥物—抗腫瘤化療藥、有毒中藥；生活習慣—酒精、毒品等。藥物是中毒性周圍神經病最常見的致病因素,藥物直接或間接導致周圍神經系統結構或功能損傷,稱為藥源性周圍神經病(Drug-induced peripheral neuropathy,DIPN)。DIPN的發病機制包括誘導細胞凋亡、影響蛋白質合成、誘發細胞體液免疫、導致炎性反應等[2]。本例患者服用望江南花泡水致周圍神經損傷,患者婆婆同樣服用望江南花泡水,癥狀類似,肌電圖提示周圍神經損傷(髓鞘損傷為主,病程1月余),因其服用時間較短,癥狀相對較輕。本例患者最終診斷為DIPN—望江南花中毒相關性周圍神經病。

望江南(Cassia occidentalis),豆科決明屬植物,別名金豆子、羊角豆、野扁豆,性味苦寒,有毒,種子、根、莖、葉和花均可入藥,具有清肝明目,殺蟲解毒,止痛,健胃,止咳,通便之功效[3]。其現代藥理學研究主要集中于抗炎抗菌、抗氧化、抗癌、抗瘧、利尿通便等[4]。但因其有毒,不宜長期使用,已有望江南子中毒的相關病例報道[5]。望江南的毒性研究發現,蒽醌類化合物、柯椏素及毒蛋白存在肝腎毒性,其中毒蛋白還存在抗原性質。本例患者使用激素后肌力迅速改善、麻木及水腫好轉,推測該患者DIPN主要由毒蛋白引起的免疫反應機制所致。另有研究發現[6],豆科植物中的特異氨基酸會產生神經毒反應,誤食可產生痙攣性下肢麻痹,組織檢查可見神經細胞壞死。望江南中是否含有特異氨基酸致周圍神經損傷有待進一步研究證實。

DIPN的發生與藥物種類、使用量及使用時間有關,也受個體差異的影響。患者婆婆同樣服用望江南花泡水,但因其服用量較少,服用時間較短,所以其臨床癥狀相對較輕。新生兒和嬰幼兒由于血-腦屏障(BBB)發育未成熟且藥物代謝酶活性低,容易受藥物的毒性影響；老年人的藥物代謝酶活性降低,對于藥物的代謝、排泄以及解毒能力差,容易出現DIPN。其次,藥物代謝酶的結構藥物常見和功能由遺傳因子決定,所以遺傳因素也會影響藥物的代謝。既往報道的5例望江南子致周圍神經病均為女性患者,提示可能有性別差異,女性體內細胞色素P4503A4(CYP3A4)的活性比男性高,考慮與體內酶的不同活性有關。

既往雖有望江南子中毒的報道,但據我們所知,本病例第一次報道望江南花中毒,未來需要重視望江南花的毒性,對于望江南的毒性成分以花的毒性成分是否和子、莖、葉一致值得研究。依據激素治療的效果,我們推測本例望江南花引起的周圍神經損傷可能為毒蛋白誘發的免疫反應所致,但是致病過程中是否有毒蛋白相關的特異性免疫抗體參與,以及是否同時存在毒蛋白的直接毒性損傷參與,仍然需要進一步研究證實。