七氟醚與丙泊酚麻醉對老年冠心病非心臟手術患者血流動力學心肌保護及不良事件的影響

師高洋, 黃良誠, 甘昌材

(海南省文昌市人民醫(yī)院麻醉科, 海南 文昌 571300)

我國逐漸步入老齡化階段,患冠心病的人數(shù)也急劇增加,有研究顯示,全球每年約有1500萬人死于冠心病,老年患者行非心臟手術易加重心肌損傷,引發(fā)各種心血管事件鏈,嚴重威脅生命健康[1]。隨著手術技術與麻醉方式的進步,手術的方式與種類越發(fā)復雜,包括各類大血管、胸腹部、骨科手術等,導致患者圍術期不良事件的發(fā)生率也越來越高[2]。在進行大型外科手術時,選擇合適的麻醉方式,可有效減少患者心肌損傷。目前臨床常將丙泊酚作為麻醉藥物,經研究[3]表明,其有明顯的心肌保護作用,但其術中用量大,對心血管造成一定影響。近來七氟醚作為一種新型吸入麻醉劑,廣泛應用于各類手術,其有著誘導快、麻醉過程平穩(wěn)、對循環(huán)系統(tǒng)抑制輕等特點,在心臟手術中也可保護心肌不受損[4]。基于此,本研究對老年冠心病患者行非心臟手術,將七氟醚與丙泊酚的使用效果進行對比,現(xiàn)發(fā)表如下。

1 資料與方法

1.1研究對象：選擇2017年9月至2020年9月我院收治的132例老年冠心病患者作為研究對象。入選標準：①經心電圖及冠狀動脈造影確診為符合《實用心臟內科學》[5]中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準：有心絞痛或心肌梗塞,并且無中度主動脈瓣狹窄、關閉不全或心肌病等證據,并有高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥中兩項者；②手術時間≥3h；③家屬了解參加此次研究利弊,并愿意配合研究方案要求,簽署知情同意書。排除標準：①合并嚴重精神類疾病的患者；②合并其他心臟類疾病的患者；③通過麻藥皮試確認為對本次研究所用麻醉藥物過敏的患者；④擬行心臟手術的患者。簡單隨機分組將其分為七氟醚組(n=66例)與丙泊酚組(n=66例),行非心臟手術時,七氟醚組患者使用3%七氟醚持續(xù)吸入,丙泊酚組患者3μg/mL丙泊酚持續(xù)輸注進行麻醉。兩組患者性別、年齡、身體質量指數(shù)(Body Mass Index,BMI)、心功能分級[6]等一般資料數(shù)據比較無顯著性差異(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2研究方法：兩組患者行12導聯(lián)心電圖、胸片檢查、多普勒超聲心動圖及實驗室指標等術前檢查。在手術室內密切監(jiān)測生命體征,使用力康多參數(shù)醫(yī)用監(jiān)護儀監(jiān)測患者的血氧飽和度、血壓、心電圖及心率(Heart rate,HR),使用SZOSEN麻醉深度監(jiān)測儀檢測患者腦電雙頻譜指數(shù),建立靜脈通道,滴注生理鹽水500mL,先進行5min吸氧6L/min ,依次使用咪達唑侖注射液(揚州市百裕藥業(yè)有限公司,國藥準字H20067040)0.05mg/kg鎮(zhèn)靜,依托咪酯注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H32022992)0.25mg/kg鎮(zhèn)痛,芬太尼3μg/kg鎮(zhèn)痛,注射用維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H19991172)0.1mg/kg肌肉松弛進行麻醉誘導,待患者腦電雙頻譜指數(shù)達到45～55后進行氣管插管接機械通氣。七氟醚組患者持續(xù)吸入3%七氟醚,丙泊酚組患者持續(xù)靜脈輸注丙泊酚3μg/mL,將血壓濃度維持在2～3μg/mL。后通過持續(xù)泵注瑞芬太尼0.4μg·kg-1·h-1與間斷注射維庫溴銨將腦電雙頻譜指數(shù)維持在40～60之間,在手術結束前5min結束麻醉,等患者清醒后拔管。

1.3觀察指標：①手術情況。對兩組患者手術時間、出血量、輸液量等進行記錄。②心肌標志物。分別于術前、術后即刻、術后12h、術后24h抽取兩組患者靜脈血,使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I,cTnI)及肌酸激酶同工酶(Creatine kinase-MB,CK-MB)水平,試劑盒采自默沙克生物。③血流動力學。分別于麻醉前(T0)、插管后5min(T1)、切皮時(T2)、切皮1h時(T3)、切皮2h時(T4)、術后即刻(T5)對兩組患者的HR、收縮壓(Systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)進行記錄。④心臟不良事件。對兩組患者術后出現(xiàn)急性心衰、心律失常、血壓異常、心絞痛等心臟不良事件進行記錄。⑤其他不良事件。對兩組患者術后出現(xiàn)惡心、嘔吐、躁動、頭暈等其他不良事件進行記錄。

2 結 果

2.1兩組患者手術情況的比較：七氟醚組患者清醒時間、拔管時間及輸液量顯著少于丙泊酚組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者手術情況的比較

2.2兩組患者心肌標志物的比較：重復測量方差分析結果顯示,cTnI及CK-MB水平不同時間點差異、組間差異及交互作用均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組cTnI及CK-MB水平均隨著時間呈現(xiàn)升高的趨勢,但丙泊酚組升高更為明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前及術后不同時間cTnI及CK-MB水平對比(分,

2.3兩組患者血流動力學的比較：重復測量方差分析結果顯示,HR水平不同時間點差異及交互作用具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),SBP及DBP水平不同時間點差異、組間差異及交互作用均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明兩組血流動力學評分具有隨時間變化趨勢,且時間因素作用會因組別不同而有所差異。七氟醚組在不同時間點的HR、SBP及DBP水平變化幅度相對丙泊酚組更小,表明七氟醚組穩(wěn)定性更高。見表4。

表4 兩組患者麻醉前及麻醉后不同時間HR SBP及DBP水平對比

2.4兩組患者心臟不良反應的比較：七氟醚組心臟總不良反應的發(fā)生率為10.61%,顯著低于對照組的28.79%(P<0.05),見表5。

2.5兩組患者其他不良反應的比較：七氟醚組其他總不良反應的發(fā)生率為15.15%,顯著高于對照組的4.55%(P<0.05),見表6。

表5 兩組患者心臟不良反應的比較n(%)

表6 兩組患者其他不良反應的比較n(%)

3 討 論

在非心臟手術圍術期間,冠心病患者由于冠狀動脈循環(huán)儲備減少,術中易發(fā)生供需氧失衡,導致冠狀動脈血流量變小,出現(xiàn)各類心血管事件,嚴重可導致死亡[7]。因此選擇合適安全的麻醉方案,術中保持患者的血流動力學穩(wěn)定與心肌供需氧平衡,可為冠心病患者圍術期心肌損傷提供指導意義。

本研究使用七氟醚與丙泊酚分別對老年冠心病非心臟手術患者進行麻醉,結果表明七氟醚組患者清醒時間及拔管時間更短,且輸液量更少,但惡心嘔吐總不良發(fā)生率更高,說明七氟醚麻醉蘇醒更迅速,且輸液量更低,但惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率更高。分析原因為七氟醚的血氣分配系數(shù)為0.63,比丙泊酚更低,通過霧化吸入體內后直接作用于中樞神經系統(tǒng),因此患者能快速進入麻醉狀態(tài),且可調節(jié)麻醉濃度,當停止吸入后,殘余藥物能很快排出,從而縮短蘇醒時間[8]。但其吸入時,消化道括約肌松弛,加之醚本身的刺激易引起患者惡心嘔吐,但由于七氟醚的無創(chuàng)傷特性,對打針有恐懼感的患者有更大的優(yōu)勢[9]。丙泊酚具有抑制中樞神經系統(tǒng)的作用,可抑制嘔吐化學感受區(qū)的迷走神經核,減少惡心嘔吐等不良反應。七氟醚組患者在不同時間點的HR、SBP及DB水平變化幅度相對丙泊酚組更小,說明七氟醚麻醉有更穩(wěn)定的血流動力學效應,這與安彬等[10]研究結果相一致。患者進行氣管插管等侵入性操作時,機體受到刺激,促進應激物質的產生,激活交感神經,促進交感神經β-受體興奮,從而使心率增快,心功能處于亢進狀態(tài)。七氟醚主要降低對體循環(huán)血管阻力,不影響心排血量,而丙泊酚對中樞神經系統(tǒng)有廣泛的抑制作用,可通過抑制外周血管神經末梢交感神經遞質的釋放,減少去甲腎上腺素促進血管平滑肌增殖,使血管舒張,血管通暢性增高,從而降低血壓,增快心率,從而使血流動力學不穩(wěn)定[11]。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者術后不同時間cTnI及CK-MB水平高于術前,且七氟醚組cTnI及CK-MB水平低于丙泊酚組,心臟總不良反應發(fā)生率更低,說明七氟醚麻醉對心肌產生更強的保護作用。cTnI與CK-MB是機體心肌損傷的標志物,cTnI可反映心肌損傷程度,CK-MB常作為判斷心肌缺血、缺氧的指標。手術創(chuàng)傷可導致cTnI與CK-MB水平升高,七氟醚能有效抑制交感神經興奮,減慢心率、抑制傷害性應激反應,減輕心肌氧化應激損傷。七氟醚可通過擴張冠狀動脈、延長等容舒張期時間、縮短左室快速充盈期及降低平均動脈壓來降低心肌的耗氧。其還能阻止鈉離子與鈣離子的交換,降低心肌收縮,同時使心肌細胞內的線粒體受到保護,調整能量代謝異常,減少氧化應激反應,減少自由基損傷,從而起到保護心肌的作用。付鵬等[12]發(fā)現(xiàn),七氟醚誘導期的呼吸循環(huán)抑制與置管不良事件發(fā)生率更低,因此其更適用于有潛在氣道困難和心臟風險的患者進行麻醉誘導。

綜上所述,七氟醚麻醉在老年冠心病患者進行非心臟手術時麻醉有更穩(wěn)定的血流動力學效應,麻醉與蘇醒時間更短,對心肌有更好地保護作用,且輸液量與心臟不良事件發(fā)生率更低,但易發(fā)生惡心嘔吐等不良事件,適合有打針恐懼感及潛在氣道困難與心臟風險的患者。