eCASH理念聯合早期肺康復訓練預防ICU機械通氣病人獲得性衰弱的效果觀察

董翠萍,王君慧,侯曉營,胡 娜

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,湖北430030

重癥監護病房(ICU)獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)[1]是重癥監護病人因長期機械通氣及鎮痛鎮靜使其處于完全或近乎完全的制動狀態,出現沒有明確原因的急性神經肌肉功能損傷,各種生理功能和營養狀況均較差,嚴重影響肌蛋白的合成與分解平衡,最終導致神經肌肉功能障礙,又稱ICU獲得性肌無力,是重癥監護病人容易發生的嚴重并發癥之一。有相關報道,ICU-AW影響了25%～60%的ICU住院病人預后,特別是那些持續機械通氣超過1周的重癥病人,其發生率為40%[2]。另一方面,由于ICU深鎮靜十分普遍[3],長期深鎮靜狀態易出現脫機困難、譫妄和認知能力下降等并發癥。2016年，Vincent等[4]提出以病人為中心的舒適化淺鎮靜(early comfort using analgesia,minimal sedatives and,maximal humane care,eCASH)策略,即主張早期舒適鎮痛(early comfort using analgesia),最小化鎮靜(minimal sedatives)和最大化人文關懷(maximal humane care),臨床早期應用eCASH理念,以病人為中心,使病人維持平靜的舒適狀態,有效的鎮痛及其人文關懷。此外,早期肢體活動可增強肌力、防止肌肉萎縮,降低氧化應激和炎癥反應[5],提高肢體活動度,增加呼吸訓練可促進肺擴張和提高肺泡通氣量。有循證醫學證據指出，ICU病人進行包括行走在內的活動是安全可行的[6]。因此,本研究將eCASH理念聯合早期肺康復訓練干預運用于ICU機械通氣病人,有效降低ICU-AW的發生和改善病人預后,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年12月在我院專科ICU行機械通氣治療的病人為研究對象,本研究入組病人共84例,對照組和干預組各42例,將2019年1月—6月入組的病人設為對照組,2019年7月—12月入組的病人為干預組。入組標準:①因病情需要入住ICU行機械通氣,并且機械通氣時間≥48 h,且≥2次脫機失敗者(病人明顯不適、生命體征和血氣分析結果異常視為脫機失敗);②年齡≥18歲;③急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[7]≥15分;④經口氣管插管或氣管切開置管病人;⑤器官功能相對穩定。排除標準:①處于應激急性期病人,如機械通氣人機嚴重不協調者、嚴重顱腦損傷有顱高壓者、癲癇持續狀態、心肺復蘇后等;②有嚴重急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);③有神經系統或器質性病變或損傷;④有精神疾病史;⑤有精神狀態改變的并發癥,如肝性腦病、肺性腦病等無法配合者;⑥疾病診斷為重癥肌無力病人;⑦精神活性藥物濫用史、吸毒史和酗酒習慣。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

對照組進行常規鎮靜護理：①遵醫囑給予鎮靜干預,每2 h使用Richmond躁動-鎮靜量表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)評估病人狀態,RASS評分目標為-2～1分,根據病人病情保證有效鎮靜;②每日07:00暫停鎮靜藥物,實施每日鎮靜中斷,達到計劃鎮靜的目的;呼吸機模式為同步間歇指令通氣(synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV),根據病人生命體征變化,遵醫囑行血氣分析監測,調整機械通氣參數,及時糾正水、電解質和酸堿平衡及規范化抗感染治療;③1～2 h協助病人翻身、叩背,行皮膚護理;④置入胃管,給予腸內和(或)腸外營養,調節病人代謝及免疫功能。

1.2.2 干預組

干預組在對照組的常規護理基礎上,加入eCASH理念調整鎮痛鎮靜策略,并聯合早期肺康復訓練對研究對象進行干預。

1.2.2.1 成立專科小組

專科成立eCASH鎮痛鎮靜管理小組,主要由科室醫生和護士參與,院內麻醉師協助組成,護士長擔任組長,小組成員有主治醫師2名,專科ICU護士6名,麻醉師1名。建立工作群,通過計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、Web of Science、PubMed搜索相關文獻,整理并制作相關PPT學習討論和培訓,使得每位組員能對相關知識內容熟悉并掌握。為病人啟用eCASH鎮痛鎮靜管理策略前,病人和(或)其直系親屬簽署知情同意書,醫生、護士、麻醉人員共同為其做好詳細解釋工作。

1.2.2.2 添加評估量表

根據2018年中華醫學會重癥醫學分會制定的中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南中的建議[8]添加評估量表：①每4 h使用中文版重癥監護疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,CPOT)評估病人疼痛情況,遵醫囑給藥鎮痛,使病人維持疼痛評分<3分;②每小時觀察病人生命體征、意識、心理狀況及每日1次或每日2次對病人使用ICU譫妄評估診斷表(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU)進行譫妄評估。

1.2.2.3 早期舒適鎮痛

做好早期鎮痛,在病人疼痛發作之前給予鎮痛干預,使病人疼痛評分為0分,機體達到舒適。可遵醫囑予以多種選擇和途徑的鎮痛藥：①遵醫囑予瑞芬太尼鎮痛,負荷量后維持劑量在0.1～0.3 μg/(kg·h);②遵醫囑給予地佐辛注射液鎮痛,肌內注射，臨床初劑量為10 mg,最多不超過120 mg/d;靜脈泵入，25～30 mg地佐辛注射液稀釋至生理鹽水至50 mL,根據病人的疼痛評分,以2～4 mL/h微量泵入。根據病人具體情況,每4小時使用適宜的量表評分,對于接受機械通氣治療且能自主表達的病人,數字疼痛評估量表(Numeric Rating Scales,NRS)具有較好的疼痛評價效果;在不能表達,且具有軀體運動功能,行為可以觀察的病人,CPOT是一種有效的疼痛評估工具[8]。早期鎮痛,是病人達到舒適感受的第一步,是eCASH理念策略的首要措施。

1.2.2.4 最小化鎮靜

在達到舒適鎮痛的基礎上,醫生與麻醉師將給予計劃淺鎮靜干預,使病人RASS評分維持在-2～0分,鎮靜時段為22:00至次日07:00,目的主要為了使病人夜間能安靜休息,改善睡眠作息,日間則根據病人RASS評分遵醫囑用藥。鎮靜藥物的選擇由苯二氮卓類藥物更多地轉為短效、容易滴定調整的右美托咪定或丙泊酚,并隨后逐步撤離鎮靜藥物,淺鎮靜狀態可增加病人舒適感受,減少病人在機械通氣期間的痛苦記憶[9]。①遵醫囑予以右美托咪定注射液靜脈注射,起始速度為1 μg/(kg·h)靜脈泵注,維持劑量為0.02～0.07 μg/(kg·h);②遵醫囑予以丙泊酚注射液靜脈注射,起始速度為5 μg/(kg·min)靜脈泵注,維持劑量為1～4 mg/(kg·h)。期間每30 min或1 h評估1次RASS評分,根據評分調整鎮靜藥物用量和泵速,使其處于“3C”原則的淺鎮靜狀態,即舒適(comfortable)、平靜(calm)和合作(cooperative),如未能使病人達到“3C”原則,配合醫生和麻醉師明確原因并糾正,避免發生深鎮靜或鎮靜不足帶來的不良反應。

1.2.2.5 最大化注重人文關懷

加強醫護人員人文關懷意識,提高護理質量。①病人處于淺鎮靜狀態時,仍會因周圍聲響而易醒。因此,減少聲光刺激,改善睡眠環境,南非一項調查顯示,準確的時間定位有助于ICU病人睡眠,故有必要告知病人具體的睡眠覺醒時間或在可視范圍內懸掛時鐘、日歷以保持時間概念,保證達到良好睡眠,使病人身心達到舒適狀態[10]。②及時與家屬和病人本人交流溝通,了解病人的性格特征,并做好交班,使每班護士都能知曉并對病人行個體化護理。③重視病人口腔護理和口渴護理。無特殊口腔疾患病人,使用滅菌注射用水和氣管插管病人專用牙刷(如負壓吸引式牙刷、電動牙刷等)清潔口腔,清醒的氣管切開病人鼓勵并協助自行刷牙;而口渴是幾乎所有機械通氣病人都曾抱怨過的最不舒適的體驗,長期得不到滿足,口渴從一項最基本的生理需求變成了心理需求[11]。定時向病人口腔內使用滅菌注射用水,在一定程度上擴大了水分和口腔黏膜的接觸面,增加了病人口腔的舒適度,同時也減少了對口腔黏膜的刺激。④根據病人需求,床邊或枕邊放置特殊物品,如病人與家人的相片、輕音播放病人常聽的音樂和病人與家人錄制的視頻等,巧妙運用暫時性失語病人交流工具,將病人常需表達的需求匯總并制作成圖片,快速了解病人表達的意愿,有利于病人的積極情緒。⑤特別加強關注病人顏面及頭發的護理,尤其是女性病人,使病人有尊嚴,達到精神舒適。

1.2.2.6 早期肺康復訓練

每日07:00暫停鎮靜藥物,實施每日鎮靜中斷,待病人意識清醒(具體標準為滿足以下4項中的3項:遵囑睜眼,眼神追蹤,遵囑握拳,遵醫囑活動腳趾[8])、生命體征平穩、血氣分析結果正常、多巴胺≤10 mg/min或去甲腎上腺素/腎上腺素≤0.1 mg/(kg·min)[12],協助完成生活護理后,即可指導病人行肺康復訓練,主要項目:①抬高床頭至30°,半臥位被動和(或)主動活動,四肢關節屈伸,按摩小腿腓腸肌,從遠端至近端主動及被動的關節運動,床上肢體的屈伸運動,每日3次,每次10～15 min。②呼吸功能訓練，病人取半臥位。腹式呼吸:鼻吸氣時挺腹,胸部不動,屏氣1～2 s,經口緩慢呼氣(此時呼吸機報警“氣道壓過高”,確保病人安全的情況下,囑病人無須擔心,必要時吸痰),腹部內陷,并用手按壓腹部使氣呼盡,持續4～6 s,每次10～15回,每日2次或3次。③上肢功能鍛煉，病人取半臥位。a)手臂上舉運動:用健側手拖住肘部,做患側上肘上舉過頭運動,每次3～5 min;b)握力訓練:盡最大力氣抓握物品,或行擰毛巾訓練,可提升前臂伸肌群和屈肌群的力量。④下肢功能鍛煉，病人取半臥位。a)空中蹬車運動:雙腿主動抬起,反復做蹬自行車動作,每次3～5 min;b)抬臀運動:雙腿蹬床,借力將臀部抬起、放下,每次3～5 min。⑤病人床上訓練3～4 d后,且循環穩定的情況下,協助病人坐于床沿并雙腳著地,協助病人離床轉身坐于床旁椅上,每次坐15～30 min,每日1次或2次,堅持2～3 d后如能耐受且循環良好,可過渡至床旁站立,每次站立15～20 min,每日1次或2次,堅持2～3 d后如能耐受且循環良好,往后每次≥30 min。以上訓練每日由1名小組成員(醫生或護士)、管床護士和家屬全程陪同,確保病人安全。訓練內容中③④項運動a,b可選其一,但每一大項都需涉及,訓練期間護士和家屬的監督和支持至關重要,保證病人每日訓練的完成度。肺康復訓練遵循循序漸進、階梯式原則,根據病情及耐受程度調整訓練計劃,若在過程中有明顯氣促、腿疲倦、呼吸肌疲勞等不適癥狀,協助病人休息,以保證早期肺康復訓練的效果。

1.3 eCASH理念聯合早期肺康復訓練的終止指標

研究過程中出現如下指標需停止訓練：①病人發生病情變化,RASS量表評分持續2～4分,需遵醫囑給予≥24 h鎮靜措施;②病人出現循環系統不良反應,而無法進行肺康復訓練;③肺康復訓練中,病人自感明顯不適,并無法緩解;④病人和家屬中途不愿意繼續進行,并在知情同意書上簽“拒絕”并簽字;⑤病人死亡。發生以上任一情況則終止。

1.4 評價指標

干預1周后病人ICU獲得性衰弱和譫妄的發生率、機械通氣時間、ICU入住時間、MRC肌力、生活能力評分和首次脫機拔除氣管插管成功率,制作eCASH策略實施評價指標數據收集表并每日匯總,由小組內負責數據收集的護士當日完成,將每例病人的策略完成數據單獨裝訂,最后根據入組時間分為對照組和干預組進行數據統計。①ICU-AW以醫學研究委員會評分(the Medical Research Council,MRC-score)進行診斷,MRC肌力評分對病人雙側6組肌肉群(肩外展,肘屈曲,伸腕,髖屈曲,伸膝,踝背屈)的活動情況進行評分,每組肌肉群的肌力按0～5級評定,總分0(四肢癱瘓)～60分(肌力正常),分值<48分時,即診斷為ICU-AW[13]。②譫妄通過CAM-ICU進行評估。③機械通氣時間=使用呼吸機輔助通氣的具體時長[14]。④ICU入住時間,統計病人在ICU的實際住院天數。⑤采用改良的Barthel指數評定量表評估病人日常生活能力[15]。⑥首次脫機拔除氣管插管成功率=首次脫機成功拔管例數/所觀察病人的總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行統計分析,采用χ2檢驗、t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

干預1周后兩組病人各項評價指標結果比較(見表2)

表2 干預1周后兩組病人各項評價指標結果比較

3 討論

3.1 eCASH理念是預防ICU機械通氣病人發生ICU-AW的基石

現階段ICU-AW已在危重癥護理領域引起重視,該并發癥已被定義為相對無形卻會對護理對象產生深遠影響的后遺性疾病[16]。鎮靜不足則會引發病人躁動、機械通氣人機不協調甚至自行拔除重要管路等問題。因此,eCASH理念作為一項確保實施淺鎮靜的綜合性和適用性策略,被認為是治療危重癥病人的第一步[4]。本研究在eCASH理念的指導下,使用瑞芬太尼或地佐辛注射液對病人實施早期鎮痛,以實現病人基本無痛為早期目標,保證病人的最大舒適化。瑞芬太尼和地佐辛注射液屬于ICU病人疼痛管理中的基本藥物,具有鎮痛效果強、起效快、可調性強、價格低廉等優點[8]。為避免因鎮靜藥濫用導致譫妄的風險,在鎮痛的基礎上再進行鎮靜治療是十分必要的[17]。根據病情變化和病人器官儲備功能程度給予右美托咪定或丙泊酚實施淺鎮靜干預,達到“3C”原則狀態,使其夜間能安靜睡眠,身體各器官得到休息,生命體征處于平穩。2018版《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》[8]推薦以右美托咪啶注射液維持淺鎮靜,右美托咪啶兼顧病人的舒適性和淺鎮靜目標,并強調以病人為中心,保留認知功能的長期療效,和丙泊酚亦可產生遺忘作用和抗驚厥作用,譫妄發生率低。在日間病人清醒能自主配合時,給予心理照護,有效溝通,合理滿足病人的心理需求。此外,eCASH是一個以護士為主導的鎮靜理念,護士作為執行者和主導者,在整個過程中起到承上啟下的橋梁作用,以病人為中心,有效落實人文關懷,使病人生理和心理均達到舒適,舒適護理的落實有助于增加病人機械通氣治療的配合度,為下一步治療做好鋪墊,從而高效、順利地達到脫機拔管的目的,提高病人治療的信心,減少病人譫妄發生率(P<0.05)。

3.2 早期肺康復訓練是預防ICU機械通氣病人發生ICU-AW的助力

ICU-AW主要是病人入住ICU期間,長時間制動而造成的一種常見的并發癥。本研究在病人符合早期活動的最低準入標準[18]和有效鎮痛、鎮靜的基礎上,審慎進行早期肺康復訓練干預,對病人進行呼吸功能鍛煉,四肢功能鍛煉,主動與被動關節運動,日常活動能力鍛煉等措施,促使病人血液循環加快,增加心肺功能及肌肉力量,從而預防了病人肌肉萎縮發生,進而減少ICU-AW發生率,又可促進病人有效咳嗽和排痰,利用病人呼吸功能的恢復,縮短機械通氣時間。在肺康復訓練過程中病人可通過深吸慢呼,調節呼吸能力和增加氧彌散能力,提高肺泡通氣量和骨骼肌線粒體氧化能力,改善心肺耐力。病人常主訴無法活動或懶得活動為由而拒絕配合,醫護使用MRC肌力評分、生命體征、血氣分析評估病人此時是否能進行訓練,在安全的情況下,給予病人鼓勵和對未來的期望,使病人增進信心,提高治療配合度和完成度,ICU護士是病人早期活動的直接實踐者,在早期活動的開展中起著關鍵性作用[19]。本研究結果表明,干預組病人MRC-score評分和日常生活能力評分高于對照組(P<0.05),有效提高其首次脫機拔除氣管插管成功率,進而縮短機械通氣時間和ICU入住時間,說明對病人進行早期肺康復訓練能改善病人的肌力和自理能力,最終改善病人結局。

4 小結

ICU-AW是常見于危重病人的嚴重并發癥類型,出現該并發癥的病人遠期身體機能無法得到完全恢復。因此,預防關鍵在于早期活動的干預,對于ICU機械通氣病人,使其能有效、安全地進行早期活動的前提,應給與病人合理適當的鎮痛鎮靜策略和最大化的人文關懷。eCASH理念干預是以病人為中心,以護士為主導的鎮痛鎮靜,把病人需求放在首位,注重人文關懷,符合優質護理服務的內涵,但實施時也依賴于醫和麻的協助。ICU-AW是可以避免發生的并發癥,這需要醫生、護士、麻醉人員、病人、家屬的共同協作和一套合理完整的策略。本研究采用此理念聯合早期肺康復訓練,通過個體差異進行動態調整,降低ICU機械通氣病人ICU-AW和譫妄發生率,縮短機械通氣時間,ICU入住時間,提高MRC-score評分、Barthel指數和首次脫機拔除氣管插管成功率。但本研究樣本量偏小,該策略聯合早期肺康復訓練降低ICU-AW的發生仍需要進一步的探究和驗證。