基于列線圖構建新生兒紅臀的風險預測模型

朱長纓，梁煜晴，李真真，鄭建敏

1.莆田市第一醫院,福建 351100;2.福建省腫瘤醫院;3.莆田學院

新生兒紅臀也稱尿布性皮炎,是新生兒時期的常見病、多發病,其主要表現為皮膚與尿布接觸的部位出現皮膚變紅逐漸形成丘疹或皰疹,融合成片,嚴重者局部皮膚會發生糜爛、出血,繼發細菌及真菌感染。新生兒紅臀的分度目前還沒有統一的標準,一種分為輕度和重度；輕度為皮膚血管充血、發紅。重度又分為3度，Ⅰ度為臀部發生局部潮紅并伴有少量皮疹；Ⅱ度為臀部皮疹破潰并伴有不同程度的脫皮；Ⅲ度為臀部局部皮膚發生較大創面潰爛[1]。另一種分度為輕度、中度和重度：輕度為臀部皮膚伴紅疹,沒有皮膚損傷；中度為臀部皮膚伴紅疹,有輕微皮膚損傷；重度為臀部皮膚伴紅疹,有大面積創面破損或潰瘍灶形成(不是壓力性皮膚損傷的表現)。如伴有念珠菌感染可見鮮明的紅色衛星狀皮膚損傷或膿瘡,可能擴展到腹股溝及皮膚皺褶處[2]。我國輕度新生兒紅臀發生率為7.0%～40.0%,中度和重度新生兒紅臀發生率為4.7%～17.5%[3]。據統計,新生兒紅臀在國外報道發生率為25.0%,國內各文獻所報道的平均發生率為32.6%,新生兒紅臀臨床發生率為25.0%～50.0%,部分家長和醫務人員由于新生兒發生紅臀情況良好沒采取特殊醫療護理措施并未進行上報,有皮膚科醫生認為新生兒紅臀的實際報道率會比現有報道情況更高[4]。現如今,對新生兒紅臀發生比較重視,在許多醫護人員及家屬的共同努力下,新生兒紅臀的發生率有下降趨勢,但下降趨勢不是很明顯,只是某一程度上發生率較前減輕而已[5]。國外報道 顯示新生兒紅臀是新生兒皮膚損傷的首要因素[6]。發生新生兒紅臀對新生兒皮膚的影響較大。臨床觀察發現新生兒發生紅臀的相關因素有很多。現在國內外針對新生兒紅臀相關因素的研究較多見,但針對新生兒發生紅臀的風險預測的研究少之又少。新生兒紅臀列線圖風險預測模型能將Logistic回歸分析的結果進行圖像化展示,從視覺上直觀的預測每個新生兒患紅臀的風險值。臨床工作中,風險評估在跌倒、墜床、壓力性損傷、尿失禁性皮炎等方面都已廣泛應用,也取得了良好的效果[7-9]。本研究欲分析新生兒紅臀的發生現狀及發生新生兒紅臀的危險因素,構建新生兒紅臀列線圖風險預測模型,為辨別新入院發生新生兒紅臀的高危人群,及時對其采取合理有效的干預措施,較大程度上減輕新生兒身體的傷害,同時還減輕了護理人員的工作強度。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年10月—2021年1月莆田市第一醫院新生兒重癥監護病房(NICU)住院404例患兒作為研究對象。納入標準:①出生≤28 d;②入住NICU時間≥24 h;③經過新生兒家屬知情同意;④新生兒入院時無紅臀,無臀部紅、腫、破潰、感染者;⑤無其他皮膚病及入院時發生輕微臀部潮紅。排除標準:①院外帶入的新生兒紅臀;②住院病例及臨床資料不完整;③患有其他臀部皮膚疾病如，皮膚過敏、痱子等;④臀部皮膚燙傷者。剔除標準:住院<1 d、轉院、死亡的患兒。

1.2 研究方法

參考以往有關新生兒紅臀危險因素的文獻,結合專家意見自行設計發生新生兒紅臀危險因素調查表,調查內容包括:①NICU患兒基本信息,包括胎齡、日齡、性別、體重;②喂養方式、大小便次數、是否應用暖箱及藍光箱治療、有無應用抗生素等外源性醫療干預情況;③收集患兒住院期間紅臀發生情況,依據2020年國家護理質量新增敏感性指標，輕度為臀部皮膚伴紅疹,沒有皮膚損傷。中度為臀部皮膚伴紅疹,有輕微皮膚損傷。重度為臀部皮膚伴紅疹,有大面積創面破損或潰瘍灶形成(不是壓力性皮膚損傷的表現)。如伴有念珠菌感染可見鮮明的紅色衛星狀皮膚損傷或膿瘡,可能擴展到腹股溝及皮膚皺褶處[2]。本研究為探索新生兒紅臀發生危險因素的大小,依據新生兒紅臀發生情況將研究對象分為新生兒紅臀發生組(n=73)和未發生組(n=331)。

1.3 統計學方法

采取SPSS 18.0進行數據分析,根據發生新生兒紅臀的危險因素應用SPSS軟件采取χ2檢驗,從單因素分析中篩選出有統計學意義P<0.05的新生兒紅臀影響因素再進行二元Logistic回歸分析得出新生兒發生紅臀的獨立影響因素。應用R語言4.0.5-rms程序包構建預測發生新生兒紅臀的列線圖風險模型。通過R語言采取校準曲線和受試者工作特征(ROC)曲線對列線圖風險預測模型進行驗證校準性及區分度,校準曲線中預測曲線和實際曲線越接近參考線校準效果越佳。ROC曲線下面積(AUC)<0.60為區分度較差,0.60～0.75為區分度有一定價值,>0.75為區分度較優[10]。

2 結果

2.1 NICU患兒發生紅臀影響因素的單因素分析

404例NICU患兒中,有73例病人發生新生兒紅臀,發生率為18.1%。將NICU患兒按胎齡、日齡、性別、體重、喂養方式、大小便次數、有無應用暖箱及藍光箱治療、有無應用抗生素等情況對比發生紅臀的情況。詳見表1。

表1 NICU患兒紅臀發生情況的單因素分析

2.2 NICU患兒發生新生兒紅臀影響因素的Logistic回歸分析

以有無發生新生兒紅臀(未發生=0,發生=1)為因變量,以單因素分析中有統計學意義(P<0.05)的6個變量(性別、每天大便次數、每天小便次數、喂養方式、有無應用抗生素、有無應用藍光箱)為自變量,進行二元Logistic回歸分析采取向前:LR篩選變量方法。結果顯示:性別、每天大便次數、每天小便次數、喂養方式、有應用抗生素、有應用藍光箱均為發生新生兒紅臀的獨立危險因素(P<0.05),詳見表2。

表2 NICU患兒紅臀發生情況影響因素的Logistic回歸分析

2.3 新生兒紅臀風險預測Nomogram模型的建立及驗證

2.3.1 新生兒紅臀風險預測Nomogram模型的建立

根據Logistic回歸分析結果,通過R軟件rms程序包進行構建NICU發生新生兒紅臀風險預測的列線圖模型。根據新生兒紅臀發生情況影響因素Logistic回歸分析中的回歸系數的大小給每個影響因素評分,通過總評分對應該新生兒紅臀發生概率進行預測,總分越高新生兒紅臀發生概率越大。性別(男=0,女=1),每天大便次數(<8次=0,≥8次=1),每天小便(<8次=0,≥8次=1),喂養方式(配方奶=0,配方奶加母乳=1),應用抗生素(無應用抗生素=0,有應用抗生素=1),應用藍光箱(無應用藍光箱=0,有應用藍光箱=1)。每個變量對應列線圖軸上的相應點,得出該變量的得分,通過各個變量的得分進行總和,得到的總數對應紅臀風險軸上的點,得出NICU患兒發生紅臀的風險值。構建出的預測模型:性別為 37.5分、每天大便次數為60.0分、每天小便次數為100.0分、喂養方式35分、應用抗生素為42.5分、應用藍光箱55.0分。詳見圖1。

圖1 新生兒紅臀風險預測列線圖模型

2.3.2 發生新生兒紅臀列線圖風險預測模型的驗證

通過R語言繪制的校準曲線和ROC曲線來評估新生兒紅臀列線圖風險預測模型的校準性和區分度。使用校準曲線來判斷模型的校準度(一致性),如圖2所示,校準曲線的橫坐標為預測概率,縱坐標為實際概率,對角線是參考線,其他兩條線越接近參考線,表示模型校準度越好,圖2曲線體現實際概率和預測概率之間比較好的一致性,見圖2。

圖2 校準曲線

一般認為AUC<0.60提示區分度較差,AUC在0.60～0.75提示區分度有一定價值,如ROC曲線下面積所示:AUC=0.791[95%CI(0.737，0.845)],提示列線圖風險模型有較好的區分度。

圖3 ROC曲線

3 討論

3.1 NICU患兒發生新生兒紅臀的影響因素分析

本研究結果顯示,性別、大便次數、小便次數、喂養方式、有無應用抗生素、有無應用藍光箱為新生兒紅臀發生的獨立影響因素(P<0.05)。在馮麗琪等[11]的研究中,性別這項影響因素被排除在外,與本研究情況不一致,而在李水鳳等[12]增加樣本量后特別是男性患兒的研究中則發現男性患兒紅臀的發生率明顯大于女性患兒,差異有統計學意義(P<0.05),與本次研究相一致。李星琛[13]的研究結果表明，男新生兒較女新生兒紅臀發生率高,其主要原因是由于部分男新生兒陰囊大而松弛,新生兒剛出生后的體位大多保持于仰臥位,故特別容易發生紅臀并伴有一定程度的陰囊表皮損傷。新生兒紅臀發生最根本的原因是因為尿液以及糞便囤積刺激新生兒臀部皮膚,使臀部皮膚受到尿液以及糞便的侵蝕,臀部所處環境中溫濕度及酸堿度從而改變,使之臀部皮膚表面受到一定程度的損傷,繼而形成潮紅發生新生兒紅臀。大小便次數與紅臀的發生也是有影響的,大小便次數多的新生兒比次數少的新生兒更容易發生紅臀,他們臀部皮膚接觸尿液及糞便的持續時間不同,眾所周知新生兒皮膚較稚嫩,皮膚保護屏障還未建立完善,通過長時間的尿液及糞便刺激臀部皮膚,易破壞新生兒臀部皮膚的保護屏障使之受損。本研究結果顯示，每天大小便次數≥8次的新生兒發生紅臀率較高。喂養方式在本研究中也是新生兒紅臀發生的獨立影響因素之一。因為有的母親會送母乳來病房喂養,所以每位新生兒的喂養方式都有所不同,一部分新生兒是通過配方奶加母乳聯合喂養,一部分新生兒是通過純配方奶喂養。不同喂養方式排出的糞便的pH值會有所不同。在劉林等[14]的研究中發現,采用配方奶加母乳喂養的新生兒的大便次數較配方奶喂養新生兒的大便次數明顯增多,并根據長久以來的臨床觀察,喂養方式以配方奶聯合母乳喂養的新生兒排便次數多、大便性質較稀;以配方奶喂養的新生兒排便次數少、大便性質較干。配方奶喂養的新生兒會比配方奶加母乳聯合喂養的新生兒發生紅臀的發生率小,與本研究配方奶加母乳聯合喂養發生紅臀風險結果相符。因為配方奶喂養形成的大便較干,所以應用配方奶時會添加奶粉伴侶以避免大便干的情況。患有黃疸的新生兒常應用藍光箱照射進行治療。臨床有研究表明,患有黃疸的新生兒在照射藍光期間紅臀發生率高達46.8%[15]。本研究有無應用藍光箱也是發生紅臀的獨立影響因素。應用藍光箱的新生兒易發生紅臀,這可能是因為照射藍光后身體內所分解的代謝產物經過腸道進行排出,代謝產物刺激腸壁引起大便次數的增多,新生兒臀部皮膚接觸到排出的代謝產物,被內含的氨、尿素及呈酸堿度的代謝物質刺激,從而大大增加發生紅臀的風險。應用抗生素的新生兒患紅臀的發生率較高,意味著有感染的新生兒紅臀發生率高。國內嚴藝等[16]的研究中發現患有紅臀的新生兒真菌檢出率高達73.3%,沒有使用抗生素或使用抗生素未達到3 d的紅臀患兒真菌檢出率達50.0%,使用抗生素達到3 d以上的紅臀患兒真菌檢出率為85.0% 。在李群麗等[17]的研究發現患有紅臀的新生兒常伴有感染,紅臀患兒伴有細菌或真菌感染達92.4%,主要病原菌是肺炎桿菌(47.4%)和大腸桿菌(19.2%)。部分新生兒由于疾病的原因需要應用抗生素等藥物,抗生素可導致腸道菌群失調,使排便次數增加,紅臀的發生率就大大提升,應用抗生素紅臀發生率高與本研究結果一致。

3.2 構建NICU患兒發生新生兒紅臀的列線圖風險預測模型及應用價值

本研究構建NICU患兒發生新生兒紅臀的列線圖風險預測模型,經校準曲線及ROC曲線分析表明,該模型預測校準性及區分度良好。在醫學臨床護理工作中,可以通過患兒對應風險因素得出相應的分值,以分值的高低得出新生兒患紅臀的風險值。這一模型有利于今后在NICU工作的醫護人員根據每例患兒自身的風險因素來對新生兒紅臀的發生進行有效的動態評估,根據分值高低采取針對性的護理干預措施。對男性患兒要重點關注,每例患兒排便、排尿次數一旦增多,就要對其臀部進行早期干預,涂抹護臀膏,勤換尿布等措施加強皮膚保護觀念。

綜上所述,本研究通過新生兒紅臀的6個風險因素,構建紅臀風險預測模型有較好的預測力。醫護人員可將其應用在以后的臨床工作中,根據紅臀風險因素快速判別易發生新生兒紅臀的患兒,進行早期針對性的護理措施,以減低科室新生兒紅臀的發生率。本研究不足之處在于,通過臨床觀察還發現新生兒皮膚敏感度、患兒母親有無過敏史的指標也是發生紅臀危險因素所要考究的,但目前還不知如何收集這些指標。再加上研究對象取自1所醫院NICU科室的患兒,樣本量有限。要實現像壓瘡評分系統那樣更全面,更有效的紅臀風險預測,要再進一步的發掘探索。