成人氣管插管非計劃性拔管危險因素的證據總結

魯志卉，王 穎，王蕭蕭，王 蕾

華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，湖北430030

氣管插管非計劃性拔管(unplanned endotracheal extubation,UEE)是指未經醫務人員同意自行將管道拔除或其他原因包括醫護人員操作不當造成的導管意外脫落[1]。國外非計劃性拔管發生率為3.0%～16.0%[2]，國內為4.5%～22.1%[3]，在非計劃性拔管管道類型中，其發生率僅次于胃腸管[4]。非計劃性拔管的發生不僅會導致病人機械通氣時間增加、對慢性病護理需求增多、醫療費用負擔加重，還可能引起窒息、心律失常、支氣管痙攣、吸入性肺炎等多種嚴重并發癥，其病死率高達10.0%～25.0%[5-6]。對危險因素的充分認識與分析，能正確評估病人，進行拔管高風險病人的識別，有針對性地加強監管和規范護理操作，采取有效的干預措施，是科學預防非計劃性拔管的重要前提[7]。為此，國內外進行了大樣本的廣泛研究，2019年天津護理質控中心[8]發布的《預防成人經口氣管插管非計劃性拔管護理專家共識》依據病人拔管危險因素制定了詳細的風險評估流程，對臨床預防實踐有一定的指導意義。邢唯杰等[9]以澳大利亞The Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心制作證據總結的方法學為基礎，總結了一套在證據轉化過程中制作證據總結的建議流程，因此，本研究以此為方法學依據，全面總結成人非計劃性拔管危險因素的最佳證據，以期為臨床有效風險預測和科學預防護理措施的制定提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻的納入及排除標準

文獻納入標準：①研究對象為氣管插管成人病人；②研究內容涉及氣管插管非計劃性拔管的預防、護理、管理等方面；③研究的主要結局指標為氣管插管非計劃性拔管發生率或發生次數；④研究類型包括指南(10年以內)、專家共識、標準、常規、最佳實踐、證據總結、系統評價；⑤語言僅限英文與中文。文獻排除標準：①同時納入兒童和成人但無法單獨提取成人非計劃性拔管資料的研究；②同時納入氣管插管以外管道的非計劃拔管并無法單獨提取氣管插管病人資料的研究；③無法獲得全文的文獻；④無法通過質量評價標準的文獻。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 檢索資源

按照“6S”證據資源金字塔模型[10]自上而下進行檢索。檢索的資源庫與網站主要來自兩方面：一是各指南發布網站與學科機構網站，主要有國際指南協作網(Guideline International Network,GIN)、英國國家臨床優化研究所指南庫(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、蘇格蘭學院間指南網絡(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN)、美國國家臨床診療指南數據庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、醫脈通、 加拿大安大略注冊護士協會(Registered Nurses Association of Ontario,RNAO)、美國急危重癥護理學會(American Association of Critical Care Nurses,AACN)、澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫；二是國內外數據庫，主要有BMJ最佳臨床實踐、UpToDate、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、MedLine、OVID、護理和聯合衛生文獻累積索引數據庫(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，CINAHL)、荷蘭醫學文摘數據庫(Excerpt Medical Database，EMbase)、中國知網、萬方數據庫和維普數據庫。檢索期限為建庫至2020年8月31日。

1.2.2 檢索策略

采用主題與自由詞結合的方式進行檢索，英文檢索詞包括：“unplanned extubation/unplanned endotracheal extubation/spontaneous extubation/accidental extubation/unintentional extubation/self extubation/inadvertent extubation/non-planned extubation”“guidelines/consensus/routine/standards/best practices/system review/evidence summary”；中文檢索詞包括：“非計劃性拔管/氣管插管非計劃性拔管/意外拔管/自行拔管/管路滑脫/導管脫出”“氣管插管/氣管內插管/氣道插管/氣道內插管”“指南/共識/常規/標準/最佳實踐/系統評價/證據總結”。

1.3 文獻的質量評價方法與過程

1.3.1 指南質量評價方法

指南采用2012年更新的《臨床指南研究與評價系統》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREEⅡ)[11]進行評價，內容涉及指南的范圍及目的、開發的嚴格性及呈現的清晰性等6個領域、23個條目，每個條目按照1～7分進行評價(1分為完全不符合，7分為完全符合)。各領域的標準化百分比=(實際得分-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%。指南6個領域的標準化百分比>60%，為強烈推薦(A級)；多數領域(≥3個)的標準化百分比在30%～60%，為推薦(B級)；多數領域(≥3個)的標準化百分比<30%為不推薦(C級)。

1.3.2 系統評價、專家共識質量評價方法

采用2014版澳大利亞JBI循證實踐中心的標準[12]進行評價。系統評價運用AMSTAR量表共包含11個條目，每個條目按是、否、不清楚、不適用評價。專家共識的評價共包含6個條目，每個條目按是、否、不清楚、不適用評價。

1.3.3 證據總結、推薦實踐質量評價方法

追溯證據總結與推薦實踐中證據的原始文獻，根據文獻類別選擇2014版澳大利亞JBI循證實踐中心相應的評價標準[12]進行質量評價。

1.3.4 文獻的質量評價過程

由2名有循證知識背景的研究者獨立按照相應評價標準進行質量評價，對有異議之處，由權威循證護理專家介入，當不同來源的證據推薦意見不同時，遵循循證證據、高質量證據、最新發表權威文獻優先原則[13]。

2 結果

2.1 納入文獻的一般情況

本研究共納入14篇文獻，其中2篇指南[14-15]，2篇證據總結[5,16]，1篇推薦實踐[17]，2篇專家共識[8,18]，7篇系統評價[1-2,7,19-22]。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的基本情況及來源見表1。

圖1 文獻篩選流程圖及結果

表1 納入文獻的基本情況及來源

2.2 納入文獻的質量評價結果

2.2.1 指南的質量評價結果

本研究共納入2篇指南,指南的各領域標準化得分及質量評價結果見表2。

表2 AGREE Ⅱ指南質量評價結果

2.2.2 系統評價的質量評價結果

本研究共納入7篇系統評價，其質量評價結果見表3。

表3 系統評價的方法學質量評價

2.2.3 專家共識的質量評價結果

本研究共納入2篇專家共識[8,18]，均來源于中國知網，6個條目評價結果均為“是”。

2.2.4 證據總結的質量評價結果

共納入2篇證據總結[5,16]，追溯其證據原始文獻，證據來源及質量為：1項隊列研究[23](Level 1c)、1項隨機對照試驗(RCT)[24](Level 1c)、4項系統評價[19-22](Level 3b)。

2.2.5 推薦實踐的質量評價結果

本研究共納入1篇推薦實踐[17]，來源于澳大利亞JBI循證衛生保健中心數據庫，均默認為高級別證據，質量等級為Level 1。

2.3 證據描述與匯總

本研究最終納入的最佳證據來源于2篇指南、2篇證據總結、1篇推薦實踐、2篇專家共識、7篇系統評價，統一采用2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統，對納入證據對應文獻進行Level 1～5分級，證據的推薦強度根據FAME結構，即證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性綜合判斷，推薦強度包括A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)[13]。通過證據提取和匯總，最終從14篇文獻中提取出21條證據，包括病人因素7條、管理因素4條、治療因素5條、導管因素2條和環境因素3條。具體結果見表4。

表4 成人氣管插管非計劃性拔管危險因素的最佳證據總結

(續表)

3 討論

3.1 病人因素

第1條～第7條證據從病人方面對非計劃性拔管危險因素做出了詳細說明，包括病人基礎生理因素、疾病類別與病情、肌力水平、意識狀態、鎮靜水平和精神狀態，以及疼痛、舒適度與配合度多個方面。

3.1.1 基礎生理因素

性別與年齡是病人基礎生理方面非計劃性拔管危險因素[8]。男性病人拔管發生率較高可能與其較女性更為強壯、拔管成功率高有關[7,25]。研究表明老年病人易發生非計劃性拔管且并發癥更加嚴重[7,25-26]，追溯其原始文獻，并未明確劃分老年病人年齡界限且非計劃性拔管危險年齡段的確定仍存爭議，尚需原始研究進一步證實[2]。

3.1.2 疾病類別與病情

呼吸系統疾病尤其是COPD病人與APACHE Ⅱ評分≥17分的病人非計劃性拔管發生率較高，可能與該類疾病置管類型高危更易引起病人不適，置管時間長有關[2,19]。

3.1.3 肌力水平

由于躁動、譫妄等不良意識與精神狀態，肌力水平與身體活動能力較強的病人更易發生自行拔管，天津護理質量控制中心2019版《預防成人經口氣管插管非計劃性拔管護理專家共識》[8]將肌力水平評估作為非計劃性拔管風險評估流程的首要一項。

3.1.4 意識狀態、鎮靜水平和精神狀況

本研究中多篇文獻[1-2,5,7-8,15,19,22]指出病人意識狀態、鎮靜水平和精神狀況是導致非計劃性拔管的重要因素。當病人GCS評分≥9分即意識狀態處于中輕度昏迷水平時，其拔管風險增高且有明顯閾值變化[19,27]，考慮到病人上肢肌力與身體移動水平為非計劃性拔管的直接影響因素[8]，推測可能與較高意識狀態下病人仍存在部分肢體活動能力可自行拔管有關。

中華醫學會重癥醫學分會2018年版《中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療指南》[15]、中華醫學會神經外科學分會2016版《中國神經外科重癥患者氣道管理專家共識》[18]均提出躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置與管道，應給予個體化目標鎮靜方案以維持良好鎮靜狀態。

譫妄是導致非計劃性拔管的獨立危險因素，在臨床護理中可應用ICU病人意識模糊評估單(CAM-ICU)等工具對病人進行評估以分析其自行拔管風險[8]。

3.1.5 疼痛、舒適度和配合度

證據顯示，疼痛不僅會使病人產生焦慮、煩躁等不良精神狀態，還會導致自行拔管的發生[21]，提示臨床護理中應關注病人疼痛水平，提高病人舒適度。JBI氣管插管護理推薦實踐[17]指出向病人介紹自己，解釋治療與護理內容，提供安慰和溝通方式，也是有效提高病人舒適度與配合度以預防自行拔管的重要護理措施。考慮臨床氣管插管病人意識狀態與配合能力，可結合臨床實際情況實施風險評估與知識宣教等護患互動措施。

3.2 管理因素

第8條～第11條證據對非計劃性拔管管理方面危險因素進行了總結，包括護士年資與護患比、護理人員培訓和護理流程管理3個方面。

3.2.1 護士年資與護患比

當管床護士年資少于5年，非計劃性拔管發生率增高[1]。證據顯示，護患比小于1/3時，病人非計劃性拔管風險增加，可能與巡視觀察時間不足，護理工作量過大有關[22]。

3.2.2 護理人員培訓

護理人員培訓內容不足、效果不佳是非計劃性拔管等不良事件管理方面的共同危險因素[14]，完善培訓內容，重視理論與實際結合，采取貼近臨床環境的考核形式等方法可提高氣管插管護理培訓效果[28]。

3.2.3 護理流程管理

非計劃性拔管護理流程管理方面的危險因素有臨床護理路徑和應對措施考慮不周[14]。另外無標準化撤機流程是又一獨立危險因素，當有標準化撤機流程且護理人員按流程操作時，置管病人非計劃性拔管風險明顯降低[7]。目前涉及撤機護理操作標準化流程的研究不多，建議構建科學權威的實踐推薦與操作標準以指導臨床氣管插管護理實踐。

3.3 治療因素

第12條～第16條證據從鎮靜方案與藥物、肢體約束和其他因素三方面總結了非計劃性拔管治療方面的危險因素。

3.3.1 鎮靜方案與藥物

證據指出，采取目標指導鎮靜等鎮靜策略較不采用對病人機械通氣時間、意外拔管發生率均有影響[15]。同時，鎮靜藥物的選擇與非計劃性拔管的發生有相關性[22]，有研究證實，與未服用苯二氮卓類藥物的病人相比，服用苯二氮卓類藥物的病人非計劃性拔管發生率更高[1]。由此可見，針對病人實際情況進行連續評估，確定鎮靜程度的目標，隨時調整鎮靜方案，選擇合適的鎮靜藥物是維持病人良好鎮靜水平、保障置管安全的有效手段。

3.3.2 肢體約束

缺乏肢體約束是非計劃性拔管的風險因素之一[2]，每日評估病人意識狀態與配合程度，采取適當的肢體約束可有效控制非計劃性拔管的發生[18,21]。其中，使用連指手套(mittens)等特殊方式的肢體約束能更為有效地降低拔管風險[14]，同時應定時巡視并評估病人約束狀態，調整約束方案與時間，提高病人舒適度。

3.3.3 其他因素

其他因素包括精神類藥物的使用與延遲氣管切開[5,20]。抗抑郁類等精神類藥物的使用與非計劃性拔管發生有相關性，臨床實踐可納入對病人精神疾病史及其使用藥物的評估。針對接受機械通氣天數超過14 d的危重病人，早期氣管切開術與延遲氣管切開術相比能顯著降低非計劃性拔管發生率[5]。指南推薦符合氣管切開指證或復雜困難插管病人應盡早行氣管切開，以保障其管道有效性與安全性[14]。

3.4 導管因素

第17條、第18條證據指出，導管固定與插管方式是非計劃性拔管導管方面的危險因素。

3.4.1 導管固定

證據顯示，導管固定方式與非計劃性拔管發生有相關性[16]，臨床實踐中需要定期確認導管位置與固定情況，確保管道的妥善固定，防止導管移位或拔出[17]。但目前尚未有證據表明某種導管固定方式較其他方式更有效[5]，后續可開展管道固定方式效果的對照研究以指導臨床導管固定措施的制定與實施。

3.4.2 插管方式

經口氣管插管病人非計劃性拔管發生風險是經鼻氣管插管病人的2.13倍[7]，可能與經口置管病人舒適感降低且存在用舌將導管頂出的情況有關。因此，臨床實踐中應重點關注經口氣管插管病人，及時評估口腔與導管固定情況，防止管道滑脫[7-8]。

3.5 環境因素

第19條～第21條證據對非計劃性拔管環境方面危險因素進行了詳細說明，包括高危時段與病房環境兩方面。

3.5.1 高危時段

夜班、交班前后1 h和撤機時段、病人翻身時為非計劃性拔管發生的高危時間段[7,18]。由于夜班護理人員減少，工作量增加，且夜間光線不足，觀察評估受限等原因，護理人員對管道的關注度降低，而交班時準備工作分散了護理人員對置管病人的注意力，因此，這些時段非計劃性拔管發生率較高[7,22]。撤機期間病人停用鎮靜鎮痛藥物，開始自主呼吸，對插管耐受性和舒適度降低，易發生自行拔管[22]。當病人翻身或進行變換體位的干預操作時，管道的位置與受力點發生改變而導致移位與脫出[18]。為此，臨床實踐中護理人員應重視非計劃性拔管高危時段，針對每一時段較為突出的危險因素進行科學防范，避免非計劃性拔管的發生。

3.5.2 病房環境

證據指出，當病房存在掛床，或床單元無二氧化碳監測儀和基本床旁設備，環境和支持機制不足時，非計劃性拔管發生風險增高[22]。同時由于床位的增加，每個床單位床邊面積變小，護理人員活動受限，管道及設備電路固定空間減少，更易導致導管的移位與脫出。

4 小結

本研究總結了成人氣管插管非計劃性拔管危險因素的最佳證據，包括病人因素、管理因素、治療因素、導管因素與環境因素5方面，建議臨床護理人員依據危險因素，科學規范地構建非計劃性拔管風險評估量表及工具以幫助早期識別風險，提高控制風險的能力，同時針對具體病人與置管情況存在的危險因素制定相應護理措施，保障病人置管安全。本研究的局限性在于：由于目前非計劃性拔管相關護理指南與專家共識較少，因此，廣泛納入并提取分析了臨床鎮靜、鎮痛、氣道管理等文獻中涉及非計劃性拔管影響因素的部分，且所納入的部分文獻原始研究多為類實驗研究或觀察性隊列研究，證據級別較低，未來需要針對具體危險因素開展高質量的研究，為臨床實踐提供依據。