急性心肌梗死病人院前發病真實體驗質性研究的Meta整合

王慧娟，許 瑞*，張 麗，曹夢潔，宋宗惠，楊 晶，張艾麗

1.甘肅中醫藥大學護理學院，甘肅 730000;2.蘭州大學護理學院;3.甘肅中醫藥大學附屬醫院

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)發病急、病情重、變化快、并發癥多，是造成冠心病病人急性死亡的重要原因。據報道，全球每年有700多萬人被診斷為AMI[1]，其中中國每年被診斷為AMI的人數有40萬人，且發病率呈不斷上升趨勢[2-3]。早期有效的再灌注治療是AMI主要的治療手段之一，但其具有時間依賴性。有研究顯示，約40.98%的AMI病人死于就醫之前，且大多發生在發病的1 h內[4]。另有研究顯示，重視并深度了解病人院前發病真實體驗是緩解院前延遲、及時再灌注治療的關鍵要素，也是挽救病人生命和改善疾病預后的前提[5-6]。本研究通過整合國內外AMI病人院前發病體驗的質性研究，全面闡釋病人疾病感受和需求，探討病人院前發病過程中存在問題及延遲就醫的原因，以期為臨床制訂AMI病人院前急救干預策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

采用澳大利亞the Joanna Briggs Insitute(JBI)循證衛生保健中心推薦的PICo模型構建質性研究系統評價的問題，指導納入和排除標準的制訂[7]。納入標準：①研究類型(study design，S)：質性研究中包括以現象學、扎根理論、人種學及描述性分析等理論為研究方法的各類質性研究文獻；②研究對象(population,P)：經歷院前發病的AMI病人，年齡、性別及AMI疾病類型不限；③興趣現象(interest phenomena，I)：院前發病的AMI病人心理體驗、感受及認知等；④具體情形(context，Co)：AMI病人院前發病過程的經歷。排除標準：①非院前發病真實體驗的AMI病人；②非中英文文獻；③僅有摘要而無法獲取全文的文獻；④重復發表或雷同文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、PsycINFO、CINAHL、Scopus、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wan Fang Date)、維普數據庫(VIP)關于AMI病人院前發病真實體驗的質性研究，并追溯納入研究的相關參考文獻作為補充。檢索詞包括主題詞和自由詞,英文檢索詞包括：acute myocardial infarction/diaphragmatic myocardial infarction/acute inferior myocardial infarction/acute ant erior wall myocardial infarction/chest pain；psycholog*/experience/psychological experience/real experience/pressure experience/feeling*/emotion*；decision delay*/treatment seeking；qualitative research/phenomenology/grounded theory/ethnography/open-ended interview/semi-structured interviews。中文檢索詞包括：急性心肌梗死/急性心梗/心梗/胸痛；心理/心理體驗/真實體驗/壓力體驗/壓力感受/心理感受/真實感受；院前延遲/就醫延遲；質性研究/現象學研究/扎根理論/名族志。檢索時限均為建庫至2021年3月31日。

1.3 文獻篩選和資料提取

文獻篩選和資料提取均由2名經循證醫學培訓的研究員獨立進行文獻篩選、資料提取及文獻質量評價，雙人核對，如遇分歧，則通過討論或者咨詢第3位研究者協助判斷。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要進行初步篩選，然后閱讀全文進行二次復篩，以最終確定是否納入該文獻。資料提取內容主要包括作者、發表年份、國家或地區、研究方法、研究對象、研究內容和主要結果。

1.4 文獻方法學質量評價

由2名研究人員采用“澳大利亞JBI循證衛生保健中心質性研究質量評價標準”[8-9]獨立對納入研究進行評價。評價內容共10項，每項均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”來評價。研究質量分為A級、B級、C級3個級別。A級為完全符合質量評價標準，偏倚可能性較小；B級為部分符合評價標準，偏倚可能性中等；C級為完全不符合評價標準，偏倚可能性較大。最終納入質量評價等級為A級和B級的文獻。

1.5 資料分析

本研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心“Meta整合中的匯集性整合(integrative/aggregative synthesis)”方法對結果進行整合。該方法關注質性研究的本質，與其他整合方法相比，適合納入各種類型的質性研究。匯集性整合收集主題、隱含的意義、分類等研究結果，并依據其含義進一步整合、匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性[8]。在理解各質性研究的哲學思想和方法論的前提下，研究者反復閱讀理解、分析和解釋每個研究結果的含義，將相似結果歸納組合在一起，形成新的類別，然后將類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本特征

依據檢索策略，從中、英文數據庫獲得相關文獻1 153篇，追溯納入研究獲得文獻4篇。通過剔重、初篩、復篩及文獻方法學評價篩選，最終納入14篇文獻[5-6,10-21]，包括5篇扎根理論[5,10,14,16,18]，5篇現象學研究[6,15，19-21]，3篇描述性質性研究[11-13]，1篇研究設計不明[17]，文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

(續表)

2.2 納入研究的質量評價(見表2)

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta整合結果

研究者對納入文獻反復分析、比較，共提煉出55個研究結果，將相似結果歸納組合成5個新類別，并合成2個整合結果。

2.3.1 整合結果1：AMI病人發病過程中表現出嚴重的負性情緒

類別1：癥狀初發時的恐懼、焦慮等反應。突如其來的“心肌梗死”打破了病人的心理平衡，多數病人感受到前所未有的害怕、恐懼、焦慮、絕望甚至接近崩潰，擔心自己的生命受到威脅，害怕自己的軀體功能受到限制，對早期發病時的癥狀心有余悸，刻骨銘心(“……我第一感覺是恐懼……對死亡的恐懼，我要死了嗎？……”[14])。部分病人因自我形象的改變而表現出極度的自卑甚至為自己感到慚愧，不與他人互動，甚至不愿尋求幫助，擔心給家人或醫院帶來麻煩(“我想我不想在急診室里占別人的位置，因為總有那么多病人……”[12])。同時，部分伊斯蘭教病人他們相信命運，相信是上帝決定了他們的生死，如果死亡是他們的命運，他們接受死亡，沒有必要尋求治療(“如果‘安拉’不想給我更多的時間，不管別人如何幫助我，他們付出了多少努力，我也會死……如果‘安拉’明天還想見到我，那么我就會活下來”[13])。由此可見，AMI病人發病過程中的部分負性情緒會阻礙病人理智自救，導致疾病的不良發展。

類別2：癥狀判斷時的疑惑、猜測、僥幸等反應。病人對癥狀的判斷可以用最初對疾病的“疑惑”“猜測”到“僥幸”“主觀臆斷”等加以吻合。大部分發病病人對身體的各種不適充滿了疑惑，從而對癥狀產生各種猜測(“就是最近這幾天，變成整個這一片痛，我就覺得奇怪，這些藥一直在吃，難道還真是感冒了？”[20])。也有部分病人因個人價值觀及家庭、工作責任產生僥幸心理(“發病當時就是突然感覺到疼，我就用手錘了幾下前胸和后背，還是疼，就吃了點胃藥……想著休息休息就沒事了”[5])。有些病人往往不認為是自己患病了，或根據自己的主觀臆斷認為只是小問題(“我相信當時我沒有心臟病發作。我以前聽說過，但我沒有想過。我不認為癥狀與此有關。我每天慢跑，我可以慢跑半小時不休息，我總是吃魚和蔬菜，我很健康”[13])；同時，他們認為的心臟病發作應該是好萊塢電影中的“典型”場景，當經歷感冒、喘憋、肩膀酸痛、頭痛、腹痛等“非典型”癥狀時，他們否認心臟病發作(“嗯，我在家，乳房后面有很長時間的疼痛，感覺就像有人拿著刀把我撞在墻上，穿過我的身體，然后疼痛直抵我的肩膀，然后到我的手臂，然后到我的手，這是我的腎疼，不是心臟病發作”[14])。

2.3.2 整合結果2：AMI病人發病過程中表現出自救障礙

類別3：疾病感知障礙。一方面，部分病人的認知范圍內無心肌梗死的概念，他們不知道這個疾病，也未聽說過，所以對疾病難以識別(“我也不知道心肌梗死是什么，也不知道有什么危害”[6])。另一方面，病人因心肌梗死知識認知不足，缺乏癥狀識別的能力，往往將疾病歸因為感冒、胃病、腰腿病等(“以前去看病就是胃下垂，十二指腸也不好，所以一開始就以為是胃潰瘍、十二指腸潰瘍犯了”[20])；同時，因對疾病的不確定性，未感受到疾病的“兇險”(“星期六，大約4點鐘，我在家工作，開始胸部疼痛，我沒有真正想過這件事，因為我關節炎太厲害了……我想，這是件小事”[14])。

類別4：自救行為缺失或錯誤。AMI病人院前發病正確的自救行為包括：在發病時撥打急救電話、呼救他人幫助、采取措施緩解癥狀(停止活動、吸氧、服藥等)等[22]。本研究中部分病人發病后做出了正確的自救行為，他們尋求了親友的建議，并且在其督導下順利進入醫院治療(“發病的時候是晚上8點多，我突然感覺悶氣、胸痛、出冷汗、不敢動，就讓家人送我到衛生所去了，由于村衛生所的醫生得過AMI，說我的病比較嚴重，就及時轉到這里來治療了”[5])。但是也有部分病人發病后表現為自救行為缺失及錯誤。如有些病人對急救醫療服務缺乏實質性的認識，拒絕使用救護車(“我認為最重要的是，我不想成為任何人的負擔……我仍然相信這一點撥打999，它所代表的是在緊急情況下，我永遠不會用它”[17])。有些病人發病后繼續活動、未吸氧、錯誤服藥等(“當我晚上7點左右吃完晚飯后感到疼痛時，我試著站起來……妻子按摩我的背部和胸部，我試著四處走動……”“……當我感到疼痛時，我首先想到的是，我想讓我的喉嚨感到溫暖，所以我喝了溫水，相信疼痛會消失”[13])。

類別5：家庭及社會支持欠缺。家庭及社會支持欠缺，影響了病人及時就醫，導致病情延誤(“我的老公也是沒讀過書的人啊，痛了半小時了，我才跟他講，他沒說帶我去鎮上醫院，更沒想過打急救電話……”[6])。在對心臟病初級醫療保健的選擇上，部分病人表示他們很少或者沒有去做心臟病保健預防，即使是有家族史的病人，主要的原因為各種的條件限制，如因家庭或工作責任缺乏時間、經濟條件和醫療環境受限等(“我確實有健康保險，只是我沒花時間……我每天工作16 h，對我來說花時間去保健很困難”[16])。其次，部分基層醫療機構因缺乏經驗，未對病人做出正確的診斷(“發病的前兩天……疼得厲害，到縣醫院找醫生看病去了，醫生診斷為風濕，回家吃了藥還是不舒服，到這一診斷是AMI……”[5])。

3 討論

3.1 AMI病人院前發病過程的體驗

本研究的整合結果顯示：AMI病人院前發病過程中表現出嚴重的負性情緒及自救障礙。兩者環環相扣，互相影響，相互制約。負性情緒影響病人自救，自救障礙加重病人負性情緒。分析其原因：首先，病人面對突發應急事件缺乏心理掌控能力；其次，病人缺乏心肌梗死的專業知識，包括對疾病感知、癥狀識別、自救行為實施等。最后，家庭及社會支持力度不足，病人對防病及自救意識較差。

3.2 提升AMI病人院前發病過程中應對能力的策略

3.2.1 構建“多樣化”心理指導方案

AMI病人院前發病過程中經歷了恐懼、焦慮、絕望、妥協、疑惑、猜測、僥幸、主觀臆斷等復雜心理反應，呈不確定性且各有特點。建議根據以上心理特點構建“多樣化”心理指導方案。如：以社區、縣級醫院、鄉衛生所等基層醫院為單位，以心肌梗死病人或心肌梗死高危病人為指導對象，通過敘事干預模式、正反案例分享[23-24]等多樣化的指導方式，將其置身于真實案例情景之中，親身感受自救過程中的內心困擾，然后，有針對性地幫助病人克服內心障礙，不斷強調自救的重要性，激發其內心正能量，提高病人院前自救應急能力自我效能感，增強病人對應急事件心理掌控能力，用樂觀積極的心態正確自救，為再灌注治療節省時間。

3.2.2 制訂“系統化”院前自救策略

心肌梗死對病人來說是一個突發意外事件，發病后病人正確自救可以為心臟再灌注治療節省時間，挽救病人的生命。整合結果顯示：病人表現出對疾病的感知、癥狀識別、自救行為等多方面的障礙，所以自救策略應全面化、系統化。首先，應擴大健康教育范圍，以心肌梗死高危病人及康復病人為納入對象，借助微信、QQ、視頻等網絡平臺，進行心肌梗死知識的傳播及普及，提高病人對疾病的警覺度及易感性。其次，探索有效的干預措施，如研制胸痛病人在線評估量表[25]，幫助病人有效解決因癥狀的多樣性、變異性等導致的癥狀識別與歸因障礙；采用醫、護、患組成的“三位一體”線上線下一體化管理模式[26]，加強重點對象的指導和培訓，提高其認知水平，增強自救意識，規范自救行為。

3.2.3 關注預防保健，提高家庭及社會支持力度

整合資料顯示，部分病人缺乏家庭及社會支持。其原因為：家庭成員缺乏疾病健康知識、基層醫院技術力量薄弱[6]、醫療保健受各種條件限制，如經濟、場地等。所以，應該將傳統教育、新媒體教育與同伴支持教育[27]相結合，構建有針對性、個體化宣教方案，提高家庭的支持力度。其次，逐步完善“醫聯體”建設[28]，優化衛生資源配置，帶動基層醫院的發展，提高基層醫護對AMI的診療水平，以此提高基層醫療單位的支持力度。同時，定期開展以“社區”為單位的公益性健康體檢，為AMI高危病人提供便捷的預防保健，增強疾病防護意識。

4 小結

本研究通過匯集性整合的方法對與本研究主題有關的質性研究進行了系統評價和Meta整合，深入探討了AMI病人發病早期的真實體驗，研究結果系統地詮釋了AMI病人的心理反應和行為活動，深層次挖掘了病人在整個經歷中的問題所在，并提出改進策略。本研究納入文獻的方法學質量評定均為B級，可能存在選擇偏倚。未來還需更高質量的AMI病人院前心理體驗的相關研究，為醫護人員幫助病人院前自救提供線索，為后續開展提高病人自救能力的干預策略提供科學依據。今后的研究中，應加強對病人自救能力提升的干預探索，注重AMI病人及AMI高危病人的心理特點，探索個性化心理指導策略，為高危病人搭建防病的“保護傘”，為發病病人節省心肌再灌注治療的寶貴時間，挽救病人的生命及改善預后。