成年創(chuàng)傷性腦損傷患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平特點(diǎn)及其意義

王文豪，劉性強(qiáng)

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是全球性的公共、醫(yī)療和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，并且具有病情急、變化快、病死率高、致殘率高、預(yù)后差等特點(diǎn)[1-2]。 TBI 發(fā)生在外力對(duì)顱骨和顱腔內(nèi)容物造成傷害，造成短暫或永久性損傷，功能障礙或心理社會(huì)行為適應(yīng)不良[3-4]。最常見(jiàn)的原因：交通創(chuàng)傷、工業(yè)創(chuàng)傷、高處墜落和暴力。盡管有現(xiàn)代的醫(yī)療措施治療，但患者致殘率和病死率仍然很高。

在過(guò)去的幾十年里，相關(guān)人員[5-7]對(duì)腦損傷生化指標(biāo)的研究越來(lái)越多?；诖罅康呐R床研究，認(rèn)為神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)是TBI后早期預(yù)后的有前途的預(yù)測(cè)指標(biāo)。NSE是糖酵解酶烯醇化酶的同工酶，分子量為78kDa，生物半衰期為48 h[8]。其主要位于神經(jīng)元的細(xì)胞質(zhì)中，是唯一能直接估計(jì)功能性神經(jīng)元損傷的標(biāo)記物。臨床上，NSE是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物，TBI后在患者血清中可檢測(cè)到其濃度的升高。在腦外傷后，血清NSE 濃度的升高與重癥治療室的不良預(yù)后和臨床并發(fā)癥相關(guān)[9-10]。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2019 年3 月-2020 年4 月在晉中市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科或重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的60例成年TBI 患者（41名男性和19名女性）以及30例正常人群?；颊咂骄挲g（50.2±14.4）歲。損傷的主要致傷機(jī)制為機(jī)動(dòng)車(chē)撞擊（43 例，71.7%），其次是高空墜落（17 例，28.3%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18~85 歲之間，患有不同嚴(yán)重程度的TBI。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)疾病史和精神疾病史的患者，以及藥物、類(lèi)阿片和酒精飲料成癮的患者。正常人群納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18~85 歲之間，無(wú)TBI，無(wú)腫瘤等基礎(chǔ)性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 顱腦損傷嚴(yán)重程度評(píng)估 顱腦損傷嚴(yán)重程度由格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Scale,GCS)評(píng)估。GCS 根據(jù)腦外傷診療指南治療TBI 患者插管，鎮(zhèn)靜和（或）肌松治療前，與患者第一次接觸時(shí)確定的。創(chuàng)傷后第14天進(jìn)行早期神經(jīng)功能結(jié)果評(píng)分：死亡1分，重度殘疾2分，輕度殘疾3分，部分恢復(fù)4分，完全恢復(fù)5 分。根據(jù)神經(jīng)功能結(jié)果評(píng)分，本研究將患者分為兩組：不良結(jié)局（神經(jīng)功能結(jié)果評(píng)分≤3分）患者和良好結(jié)局（神經(jīng)功能結(jié)果評(píng)分4~5分）患者。

1.2.2 神經(jīng)放射學(xué)檢查 神經(jīng)放射學(xué)檢查是基于頭顱CT 掃描。由神經(jīng)外科主治醫(yī)師根據(jù)Rotterdam CT評(píng)分對(duì)初始顱CT掃描進(jìn)行評(píng)估，為了與GCS 的運(yùn)動(dòng)計(jì)分總分為6 分，Marshall CT 評(píng)分系統(tǒng)分6 類(lèi)相一致，Rotterdam CT 評(píng)分系統(tǒng)在計(jì)分再加1 分以調(diào)整?？偡衷礁撸R床預(yù)后越差。同時(shí)為了更容易表達(dá)，在初步CT 診斷結(jié)果中，本研究采用以下CT表現(xiàn)：硬膜下血腫、硬膜外血腫、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦挫傷、彌漫性軸索損傷。

1.2.3 神經(jīng)生化檢查 檢查包括NSE的測(cè)定。首次采集靜脈血標(biāo)本在損傷后6 h，然后在受傷后24 h和72 h采集。根據(jù)臨床和放射學(xué)結(jié)果，72 h被認(rèn)為是TBI 后的早期。因此，生物標(biāo)志物的采集一直持續(xù)到72 h。樣品在4 000 r/min 離心10 min，血清樣品用于測(cè)定NSE水平。血清NSE 的測(cè)定是在羅氏Cobas6000/e601 自動(dòng)分析儀（羅氏診斷產(chǎn)品公司，瑞士）上進(jìn)行的電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定。根據(jù)制造商的包裝插入羅氏CobasNSE 試劑（羅氏診斷產(chǎn)品公司，瑞士），試劑盒的測(cè)定范圍為0.050~370 mg/L，檢出限為0.05 mg/L。本實(shí)驗(yàn)室NSE 參考值<16.3 mg/L。羅氏NSE 檢測(cè)顯示，批內(nèi)和批間變異系數(shù)在0.6%~3.8%之間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用spss20.0軟件。正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，偏斜數(shù)據(jù)以中位數(shù)表示。分類(lèi)數(shù)據(jù)以頻率（百分比）表示。用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較兩組GOS 患者的神經(jīng)生物標(biāo)志物濃度。用DeLong 檢驗(yàn)比較不同時(shí)間點(diǎn)NSE ROC 曲線下面積(AUC)。用Youden 指數(shù)計(jì)算最佳診斷臨界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般特征 患者以中度顱腦損傷為主（GCS 評(píng)分中位數(shù)10）。隨訪14 d 不良結(jié)果34 例（56.6%），其中死亡7 例（11.7%）?？紤]到最初的CT 發(fā)現(xiàn)，以Rotterdam CT 評(píng)分為依據(jù)，其中23.3%的患者接受了神經(jīng)外科手術(shù)，表1。

2.2 不同結(jié)局組的NSE 濃度 表2 顯示了TBI 后NSE的濃度，以及預(yù)后良好和不良患者之間濃度的比較。TBI 后6 h、24 h、72 h NSE 的中位濃度分別為25.00 mg/L、22.50 mg/L 和35.00 mg/L。6 h 時(shí)升高，24 h 有所下降，72 h 再次升高。值得注意的是，NSE在每一個(gè)測(cè)量點(diǎn)的水平，在不良結(jié)果的患者組明顯高于預(yù)后良好的患者。

表1 60例患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及臨床特征

表2 NSE濃度在良好與不良預(yù)后的比較

2.3 NSE 在TBI 后不良預(yù)后中的預(yù)測(cè)作用 根據(jù)第14 天進(jìn)行早期神經(jīng)功能結(jié)果評(píng)分，將患者分為良好結(jié)局（4~5 分，26 人）和不良結(jié)局（≤3 分，34人）。根據(jù)NSE在3個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的AUC及分析預(yù)測(cè)不良結(jié)局，分別在圖1繪制了ROC 曲線。NSE 在TBI 后72 h 對(duì)不良預(yù)后的判斷能力最強(qiáng)，（95%CI:0.730~0.937，P<0.05），表3。該生物標(biāo)志物72 h 的最佳臨界值為33.0 mg/L，敏感性為88.2%，特異性為73.1%，陽(yáng)性似然比為3.4。NSE各時(shí)間點(diǎn)的最佳截止值見(jiàn)表4。

表3 NSE在TBI后不良預(yù)后預(yù)測(cè)中的作用

表4 NSE在TBI后不良結(jié)局診斷中的預(yù)測(cè)性能

圖1 TBI后6 h、24 h和72 h NSE水平在診斷不良預(yù)后中的價(jià)值

2.4 NSE 在TBI 后病死率中的預(yù)測(cè)作用 根據(jù)第14天進(jìn)行早期神經(jīng)功能結(jié)果評(píng)分，將患者分為死亡結(jié)局（2~5分，53人）和存活結(jié)局（1分，7人）。用于預(yù)測(cè)病死率NSE 在3 個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)的AUC 分析，表5和圖2。然而，NSE只有在TBI后72 h測(cè)得時(shí)才顯示出良好的病死率預(yù)測(cè)能力（AUC=0.885，P<0.0001），與預(yù)測(cè)不良結(jié)果相似。72 h NSE 的最佳臨界值為>37.5 mg/L，敏感性為75.0%，特異性為84.6%，陽(yáng)性似然比為4.9（表6）。

表5 NSE在TBI后病死率預(yù)測(cè)中的作用

圖2 TBI后6 h、24 h和72 h NSE水平在診斷病死率中的價(jià)值

表6 NSE在TBI后病死率診斷中的預(yù)測(cè)性能

3 討論

NSE 是最常見(jiàn)的研究生物標(biāo)記物。在腦損傷后測(cè)量其血清和腦脊液濃度，使其成為可靠的TBI程度指標(biāo)，并能預(yù)測(cè)臨床結(jié)果。

相關(guān)研究[10-12]表明，NSE 對(duì)TBI 患者有診斷和預(yù)后意義。NSE 是非常嚴(yán)重的TBI 患者神經(jīng)炎癥的較好指標(biāo)。本研究目的是分析血清NSE 在TBI患者中的預(yù)后價(jià)值，特別是在預(yù)測(cè)腦損傷后第14天的早期神經(jīng)功能預(yù)后中的作用。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，TBI 后患者在所有時(shí)間間隔內(nèi)，血清NSE 的濃度都有顯著的動(dòng)態(tài)變化。

本研究表明，NSE 在TBI 后6 h 出現(xiàn)了濃度升高。這些初始高濃度在預(yù)后不良的患者中顯著升高。24 h 后，觀察到NSE 濃度緩慢下降，預(yù)后不良患者的NSE 濃度仍然顯著升高，在第3 天，即預(yù)后差患者的NSE 濃度在TBI 后72 h 出現(xiàn)二次升高。對(duì)于預(yù)后不良且出現(xiàn)繼發(fā)性NSE峰值的患者，監(jiān)測(cè)到NSE 濃度長(zhǎng)期升高。在預(yù)后良好的患者組沒(méi)有記錄到這種變化的動(dòng)態(tài)。TBI后第3天NSE 的繼發(fā)性增加可能提示繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生或死亡結(jié)局，這一點(diǎn)得到Raabe[13]、Thelin[14]及Cheng[15]等在薈萃分析中的證實(shí)。但是并非所有初始NSE 濃度較高的患者預(yù)后都較差，部分初始NSE濃度較低的患者預(yù)后也較差，因此，TBI 后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清NSE 濃度可更好地提高預(yù)測(cè)TBI預(yù)后的準(zhǔn)確率。

較高的NSE 濃度或次級(jí)峰，與中度和重度TBI患者的長(zhǎng)期神經(jīng)功能障礙相關(guān)[17-19]。在Mercier等[20]的Meta 分析中也發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的結(jié)果。血清濃度升高或次級(jí)峰可能提示TBI 患者繼發(fā)性腦損害的發(fā)生。有趣的是，在TBI 后第14 天，預(yù)后差的患者組神經(jīng)生物標(biāo)記物水平在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)都明顯高于預(yù)后良好的患者。ROC 曲線表明NSE 是TBI 患者早期預(yù)后不良的敏感預(yù)測(cè)指標(biāo)。因此，本研究認(rèn)為監(jiān)測(cè)血清NSE 釋放時(shí)間譜利于TBI 早期預(yù)后不良預(yù)測(cè)，NSE濃度次級(jí)峰的出現(xiàn)更好的改善了預(yù)測(cè)TBI預(yù)后不良的準(zhǔn)確性。

根據(jù)Thelin 等[21]的最新報(bào)告，多發(fā)傷對(duì)NSE 的影響強(qiáng)烈且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（最長(zhǎng)可達(dá)30 h）。因此，需進(jìn)一步研究NSE 在TBI 合并多發(fā)傷預(yù)測(cè)中的能力和準(zhǔn)確性。

4 結(jié)論

NSE 在腦損傷后72 h 提供了良好的預(yù)后鑒別潛力；這種標(biāo)記物有很好的預(yù)測(cè)早期神經(jīng)功能預(yù)后不良的能力。