淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療食管腺癌的生存率的影響

王 亮，于 鵬，張 恒，王 建

食管癌是臨床常見惡性腫瘤之一，其中以鱗癌最為常見，腺癌也占較大比例。目前，臨床治療食管腺癌仍以外科手術(shù)治療為主。雖然近年來各種輔助治療手段不斷發(fā)展，食管癌患者總生存率較以往有一定改善，但總體治療效果仍不夠理想。研究指出[1]，位于食管黏膜下層的淋巴管，不僅橫向引流至較近的淋巴結(jié)外，還縱向垂直交通，而位于食道下端的淋巴回流以賁門兩側(cè)，胃左動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈淋巴，中、上段食管淋巴則以引流至頸部、上縱隔為主。食道這種特殊的淋巴解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致部分早期食管癌會(huì)發(fā)生較大范圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，淋巴結(jié)清掃術(shù)的選擇一直是食管癌根治術(shù)過程中重要的一環(huán)。相關(guān)研究指出[2]，食管癌根治術(shù)過程中三野淋巴結(jié)清掃能更徹底清除潛在轉(zhuǎn)移和微小轉(zhuǎn)移癌灶，增加手術(shù)治愈機(jī)會(huì)。但也有學(xué)者[3]認(rèn)為，盲目的三野淋巴結(jié)清掃手術(shù)范圍較大，清除較多正常淋巴結(jié)，影響免疫力，反而不利于預(yù)后。因此，本研究回顧聊城市第三人民醫(yī)院胸外科收治的單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者臨床資料，分析淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)其生存率的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016 年1 月-2018年1 月收治的63 例單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《食管癌規(guī)范化診治指南》[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理組織學(xué)確診食管腺癌且經(jīng)胸食管切除術(shù)治療者；②單模式為單一手術(shù)治療，未經(jīng)放化療；③食管腺癌初治患者；④年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)后采取放療、化療、靶向治療等輔助治療患者；②臨床病例資料不完整者；③合并其他惡性腫瘤患者；④合并嚴(yán)重肝、腎功能異常、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病患者。63例患者中男34 例，女29 例；年齡35~73 歲，中位年齡52歲，平均年齡（52.02±10.78）歲。

1.2 方法

1.2.1 淋巴結(jié)清掃術(shù) 二野清掃：術(shù)中常規(guī)對(duì)胃左動(dòng)脈周圍腹部淋巴結(jié)及胸部縱隔淋巴結(jié)（主動(dòng)脈弓下食管旁、隆突下淋巴結(jié)）清掃；三野清掃：經(jīng)右胸后外側(cè)第5 肋間切口探查腫瘤大小、位置及與鄰近組織的關(guān)系，確認(rèn)可切除后常規(guī)游離切除食管腫瘤并行全縱隔淋巴結(jié)清掃，重點(diǎn)清掃喉返神經(jīng)鏈旁淋巴結(jié)及隆突下。術(shù)畢關(guān)胸，轉(zhuǎn)換體位為平臥位，經(jīng)上腹部正中切口進(jìn)腹，使胃游離并離斷賁門，一次性切割縫合，清掃胃小彎、胃大彎、賁門旁、胃左動(dòng)脈旁以及腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，通過膈肌裂孔將管狀胃自頸部拉出，離斷近端食管，使食管和胃行端側(cè)吻合，送入十二指腸、胃管營(yíng)養(yǎng)管，縫合胃壁及胸廓組織，封閉入口。再經(jīng)頸部衣領(lǐng)狀切口清掃氣管食管旁溝、頸內(nèi)靜脈旁及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。

1.2.2 研究方法 回顧63 例單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者，收集包括性別、年齡、腫瘤部位、T 分期、N 分期、分化程度、浸潤(rùn)程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃術(shù)式等資料信息，所有患者隨訪3年，分析影響其生存率的危險(xiǎn)因素，并觀察隨訪期間淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0 軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的多因素分析采用Cox風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生存情況 63例食管腺癌患者經(jīng)單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療，3年生存32例，3年生存率50.79%。

2.2 影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的單因素分析 經(jīng)χ2檢驗(yàn)分析得出年齡、腫瘤部位、T 分期、腫瘤分化程度、浸潤(rùn)程度、腫瘤直徑、淋巴結(jié)清掃術(shù)是影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的單因素（P<0.05），表1。

表1 影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的單因素分析

2.3 影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的多因素Cox 分析 年齡>60 歲、腫瘤位于食管上段、T4 分期、腫瘤分化程度低、二野清掃淋巴結(jié)是影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），表2。

表2 影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的多因素分析

2.4 二野清掃與三野清掃患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況三野清掃患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率37.50%，低于二野清掃者74.36%（P<0.05），表3。

表3 二野清掃與三野清掃患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況[n（%）]

3 討論

目前，臨床關(guān)于食管癌外科手術(shù)的治療仍存在較大爭(zhēng)議，包括手術(shù)入路、輔助治療以及淋巴結(jié)清掃范圍的選擇等，但對(duì)于淋巴結(jié)清掃范圍的選擇爭(zhēng)議最大[5]。食管癌根治術(shù)過程中淋巴結(jié)清掃范圍的選擇必須基于食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律，應(yīng)重點(diǎn)清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的部位[6]。鑒于食管淋巴結(jié)構(gòu)特殊性，公認(rèn)胸腹交界處、頸胸交界處是食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的部位，且有不少患者在未發(fā)生縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下直接跳轉(zhuǎn)到胸腹交界處或頸胸交界處，即跳躍性轉(zhuǎn)移[7]。而這種跳躍性轉(zhuǎn)移常發(fā)生在食管癌早期?？梢姡词故俏窗l(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的早期食管癌也不僅是局限性病變，而是包括縱隔、上腹部，若淋巴結(jié)清掃范圍過小，仍然存在較高復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，根治效果不佳[8]。因此，在根治術(shù)切除食管癌原發(fā)病灶的同時(shí)，若能徹底清掃食道引流區(qū)受影響的淋巴結(jié)，可能會(huì)極大地提高根治效果。

已有研究表明[9]，經(jīng)右胸入路行食管癌切除術(shù)可較好暴露上縱隔及上腹部術(shù)野，廣泛清掃這些區(qū)域淋巴結(jié)。本研究納入的食管腺癌患者均經(jīng)右胸入路行食管癌切除術(shù)治療。由于影響經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的臨床因素較多，本研究對(duì)納入患者臨床資料采用Log-rank及Cox回歸模型進(jìn)行影響因素分析，結(jié)果顯示年齡>60 歲、腫瘤位于食管上段、T4 分期、腫瘤分化程度低、二野清掃淋巴結(jié)是影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療的食管腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為，年齡大患者機(jī)體功能退化、免疫力低下，對(duì)手術(shù)耐受程度低，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)更高；上段食管癌與頸部吻合，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度相對(duì)高，且易發(fā)生頸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差；T 分期高、腫瘤分化程度低均代表腫瘤惡性程度高，預(yù)后較差[10-11]。從不同淋巴結(jié)清掃術(shù)上看，二野淋巴結(jié)清掃僅清掃胃左動(dòng)脈周圍腹部淋巴結(jié)及胸部縱隔淋巴結(jié)，而三野淋巴結(jié)清掃在胸、腹部淋巴結(jié)的清掃上與二野淋巴結(jié)清掃范圍基本一致，并在此基礎(chǔ)上增加了頸部氣管食管旁溝、頸內(nèi)靜脈旁及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)的清掃，從徹底程度來說，三野淋巴結(jié)清掃無疑是最具根治性的[12]。有學(xué)者研究指出[13]，對(duì)食管癌患者采用三野淋巴結(jié)清掃能明顯提高其5年生存率。但也有學(xué)者認(rèn)為[14]，食管癌若發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則已經(jīng)是全身系統(tǒng)性疾病，手術(shù)的目的僅是姑息治療。三野淋巴結(jié)清掃會(huì)清除較多正常淋巴結(jié)，降低患者術(shù)后免疫力，另外，手術(shù)范圍較廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易造成較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，反而更不利于患者生存預(yù)后。本研究中，采用三野清掃患者三年生存率70.83%明顯高于二野清掃患者三年生存率38.46%。對(duì)比分析兩者3 年淋巴結(jié)復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示三野清掃患者淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率37.50%低于二野清掃者74.36%。可見對(duì)單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療食管腺癌患者采用三野淋巴結(jié)清掃能較徹底清除潛在或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，降低局部復(fù)發(fā)率，提高患者生存期。

綜上所述，淋巴結(jié)清掃術(shù)是影響單模式經(jīng)胸食管切除術(shù)治療食管腺癌患者生存率的獨(dú)立因素，三野清掃可能給患者帶來生存益處。