基于云隨訪系統的延續性護理在肝硬化出院患者中的應用

侯婷婷

（安徽醫科大學第一附屬醫院感染科，安徽 合肥 230022）

肝硬化是臨床中常見的慢性進行性疾病，具有較高的發病率和病死率，其病程長，伴有多種并發癥，嚴重影響患者的生活質量。大多數肝硬化患者出院后仍需堅持長期口服抗病毒藥物。多數患者對抗病毒藥物認識不足，不遵醫囑用藥，影響治療效果。因此，居家接受延續護理尤為重要。延續護理是對有醫療護理需求的出院患者繼續提供醫療護理、康復促進、健康指導等服務，是一種由醫院服務向外延伸的模式[1]。通過云隨訪給出院患者發送文字、圖片、視頻、表單等，進行個性化居家延伸服務，取得良好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至8月我院收治的肝硬化出院患者108例，隨機等分為對照組和觀察組，各54例。觀察組54例，男30例，女24例，平均（48.5±2.2）歲；對照組54例，男28例，女26例，平均（48.06±2.4）歲。肝炎轉肝硬化83例，酒精性肝硬化14例，自身免疫性肝硬化11例。兩組患者在性別年齡上差異無統計學意義，（P＞0.05），具有可比性。納入標準：均符合肝硬化診斷標準[2]；臨床確診肝硬化；無心血管疾病及精神病史；患者知情同意本研究。

1.2 方法 兩組患者住院期間均進行常規健康宣教，發放我科制定的《感染科健康教育手冊》，出院前1d講述出院后注意事項。對照組患者出院后第1月及第3月由責任護士給予常規電話隨訪，10min/次，內容包括疾病認知、生活方式、用藥情況、飲食情況、運動和休息等。觀察組運用云隨訪對患者跟蹤隨訪，具體措施：（1）成立云隨訪管理小組。云隨訪管理小組成員由1名主任醫師，1名主治醫師，多名?？乒ぷ?年以上的一線臨床護理人員構成，均有良好的溝通交流能力。護士長負責全面協調和指導工作；主任醫師及主治醫師負責全程治療，對患者病情核查；主管護師負責擬定共有宣教計劃、個性化延續護理計劃、調查表等，隨時性跟蹤隨訪，在線答疑解惑；護士幫助患者完善個人注冊信息，關注我院微信公眾號，下載云隨訪患者端APP，告知患者及其家屬目的、服務內容和使用方法，并在云隨訪電腦端定期推送相關健康教育知識。（2）云隨訪。由醫院信息工程師與云隨訪管理小組共同實現各項功能，內容包括：①患者在醫生開具出院醫囑后，云隨訪管理小組護士通過云隨訪電腦端設定時間段，自動智能給患者推送健康宣教，包括疾病知識，抗病毒藥、保肝、利尿等藥物指導，生活方式，飲食調護，運動和休息等。必要時向患者單獨發送，給予個性化健康指導，患者通過醫院微信公眾號隨訪管理接收我科發出的宣教內容，包括文字、語言、圖片、表單、視頻等。②隨訪互動：通過云隨訪系統實現“互聯網+人工”雙途徑隨訪，患者可通過個人端APP上傳用藥情況，飲食情況，病情變化等信息，醫護人員及時給予反饋，發現存在的問題，并提出建設性的建議。③復查提醒：隨訪人員根據患者病情需要通過云隨訪系統設定患者復查時間及提醒，到時自動向患者推送，協助病人預約復診。④隨訪問卷：由隨訪小組，根據需要推送，包括治療依從性調查表，滿意度調查表等。

1.3 評價標準（1）治療依從性量表，為自制量表，包括疾病認知、生活方式、規范服藥、合理飲食、規律復診五項，每項均采用四級評分法0～3分，分別表現為從未做到、偶爾做到、基本做到及完全做到。得分越高則依從性越好，此表在本研究中的Cronbach'sa系數為0.812。（2）滿意度調查表。為自擬調查表，總分100分，分為非常滿意：大于90分；基本滿意60～90分；不滿意：小于60分。總滿意度為非常滿意和基本滿意所占總條目數的百分率。出院三個月后，調查兩組患者治療依從性及滿意度，對照組通過電話回訪形式進行調查，觀察組通過云隨訪發送的隨訪問卷進行調查。

1.4 統計學方法 采用Spass19.0軟件處理，計量資料以（x±s）表示，計數資料以（%）表示，（P＜0.05）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預3個月后兩組患者治療依從性比較 觀察組病人認知、生活方式、規范、規范用藥、合理飲食和規律復診均優于對照組（P＜0.05）。見表1

表1 兩組患者治療依從性評定情況

2.2 干預3個月后兩組患者滿意度比較 觀察組總滿意度94.44%，高于對照組87.04%，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組患者護理滿意度比較（例）

3 討論

肝硬化是一種慢性肝病，病情發展到終末期十分嚴重，給患者的生命構成嚴重威脅。目前，無特效方法治療，病情反復發作，造成患者及家屬負擔過重，引發易怒、抑郁、反常行為，生活質量不佳[3]。國內學者認為延續性護理是醫院護理服務的延伸，為出院患者提供全程、無縫隙、主動、專業的健康照護，避免其在從醫院過渡到家庭時出現護理干預脫節現象，使患者從生理、心理、社會適應能力方面達到最佳狀態，延緩其疾病進展，對于降低患者再次入院率，降低醫療費用和節約衛生服務成本等問題具有重要意義[4]。為了更好地落實健康延伸服務，我院將云隨訪系統應用于出院患者的延續護理上，通過該系統向患者進行出院隨訪，對患者的疾病認知、生活方式、用藥、飲食、心理、復診等多方面進行護理干預，使患者積極配合治療，居家護理，以取得最佳療效。

3.1 云隨訪系統的延續護理提高出院患者治療依從性及滿意度 良好的治療依從性對疾病康復起著至關重要的作用，規范的健康教育依托有效的信息支持，提高患者依從性[5]。本研究通過云隨訪針對不同程度的患者及家屬用語音、直觀的文字、形象的圖片、生動的視頻等方式針對性推送居家護理知識，使其掌握治療相關知識，提高患者對疾病的認識與自護能力，激發患者的主動遵醫行為，做到規范用藥、合理飲食、適度運動，養成良好的生活方式，定期來院復查，遇到問題患者及家屬通過云隨訪與醫護人員溝通反饋，醫護人員及時提出建設性的建議，采取針對性的護理指導，緩解患者的不良癥狀，促進患者全面康復，提高患者滿意度。結果表明，觀察組患者治療依從性及滿意度均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.2 云隨訪的優勢及不足（1）優勢。科室專職人員制定云隨訪宣教計劃，通過登陸電腦端云隨訪系統或移動端APP發送文字、圖片、語音、視頻、調查問卷等全面的健康教育內容：科室開通外網電話，通過電腦端一鍵對患者電話隨訪、語音錄音功能，方便月度、季度及年度統計分析，給患者提供一對一的多元化、系統性、連貫性的全程優質護理，體現了以人為本的服務宗旨，促進患者康復，提高滿意度。（2）不足。云隨訪系統的研發和臨床應用時間較短，存在系統不穩定及功能掌握不全等缺點，隨訪團隊需要與信息科軟件工程師及時溝通，結合臨床不斷完善優化。應加強隨訪人員操作技能培訓，最大限度地發揮團隊在云隨訪管理平臺中的作用。

綜上，延續性護理利用醫院云隨訪系統的優勢，啟動由醫院到家庭的健康照護模式。通過跟蹤隨訪，及時發現問題，解決問題，對患者進行個性化護理；加強醫護患的溝通，讓患者得到系統性、連貫性的全程護理服務，提高患者治療的依從性及滿意度，在臨床應用中效果較好，值得臨床推廣。