CYP2C9及VKORC1基因多態性檢測指導心臟瓣膜患者術后抗凝治療的臨床觀察

林升雄, 吳丹娜, 曹一秋

(海南省人民醫院心臟外科, 海南 海口 570311)

心臟瓣膜置換手術是治療心臟瓣膜疾病患者的主要方式,為了防止血栓形成及血栓栓塞并發癥,心臟瓣膜患者術后需要接受抗凝治療。華法林作為一種常用抗凝藥物,多用于心臟瓣膜術后抗凝治療,具有良好療效,通常患者服用劑量由臨床醫師按照國際標準化比值(international normalized ratio,INR),結合臨床經驗將INR控制在理想的抗凝強度范圍內來確定[1,2]。就需要服用特殊劑量華法林者而言,需要多次采集血液樣本復查INR,以防止長期抗凝不足或者過量致使出血、栓塞風險增大[3]。研究顯示,不同患者間華法林劑量差異與華法林代謝相關基因多態性如細胞色素酶P450 2C9(cytochrome P450 2C9,CYP450 2C9)和維生素K環氧化物還原酶復合體亞基1(vitamin K epoxide reductase complex subunit 1,VKORC1)有著緊密聯系[4]。本研究以190例心臟瓣膜置換術患者為研究對象,通過分析CYP2C9及VKORC1基因多態性分布特點,探索心臟瓣膜患者術后抗凝治療中CYP2C9及VKORC1基因多態性檢測對治療方案制定的指導價值。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2014年3月至2017年7月我院收治的AIS患者,選擇進行CYP2C9及VKORC1基因多態性檢測的95例患者作為研究組,選擇未開展檢測的95例患者作為對照組。納入標準：①行人工心臟瓣膜置換術；②資料完整；③年齡>18歲；④無甲狀腺功能、腎功能及肝功能異常。排除標準：①伴精神病癥；②伴凝血功能異常；③伴認知障礙；④中途退出研究；⑤拒絕配合研究。對照組男性53例,女性42例；年齡41～76歲,平均年齡(53.75±6.86)歲；體質量指數17～30kg/m2,平均體質量指數(23.52±2.96)kg/m2。研究組男性51例,女性44例；年齡41～77歲,平均年齡(53.91±6.94)歲；體質量指數17～31kg/m2,平均體質量指數(23.63±3.15)kg/m2。兩組患者一般資料比較,無顯著差異(P>0.05),具有可比性,見表1。本文相關檢查及手術均經患者知情同意,本研究經醫學倫理委員會批準,倫理標號2020512。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法:兩組患者均口服華法林鈉片,因華法林連續口服2～3d即可起效,因此口服3d后測定INR值,參考標準INR1.5～2.5,參考測得的INR值及其變化趨勢對華法林使用劑量進行調整,通常INR值連續4d低于1.5即增加華法林劑量,超過2.5即降低華法林劑量,每次增減劑量為0.75mg或0.625mg,獲取穩定華法林劑量之后即可出院。對照組不進行檢測。研究組進行CYP2C9及VKORC1基因多態性檢測,即：采集2～4mL乙二胺四乙酸抗凝血,選取北京天根生化技術有限公司提供的DNA提取試劑盒提取DNA,并作為聚合酶鏈反應(polymerase chain reaction,PCR)擴增模板。DNA純選取IMPLEN P330紫外分光光度計測定,合格標準為吸光度(A260nm/A280nm比值)處于1.8～2.0范圍內。CYP2C9*3和VKORC1-1639A>G位點基因型選取武漢友芝友醫療科技有限公司提供的人類CYP2C9和VKORC1基因檢測試劑盒測定,這一試劑盒選取PCR-熒光探針法原理,CYP2C9*3檢測過程中的引物、探針序列為CYP2C9*3-F AGACAGGAGCCACAT GCCCTACACAGA；CYP2C9*3-R GTCACAGGTCACTGCATGGGGCAG；CYP2C9*3-WP CCAGAGATACATTGACCT；CYP2C9*3-MP AGAGATACCTTGACCT。VKORC1檢測過程中的引物、探針序列為VKORC1-F TCGGCCTCCCAAAATGCTAGGATTA；VKORC1-R GAAGTCAAGCAAGAGAAGACCTGA；VKORC1-WP CCACCGCACCCGGCCAA；VKORC1-MP ACCGCACCTGGCCAATG。華法林用藥推薦劑量以國際華法林藥理學聯盟構建的華法林劑量預測模型為參考,對患者住院時華法林初始使用劑量、INR達標時間予以詳細記錄。

1.3觀察指標:觀察研究組患者的CYP2C9及VKORC1基因型,比較不同基因型患者的華法林用量、INR達標時間；比較研究組與對照組患者的華法林實際服用劑量、INR達標時間。兩組患者于每日16時服用華法林,初始劑量為3mg,化驗INR值并根據測定的INR數據調整華法林劑量,直至INR達到目標值于1.5～2.5,若華法林服用劑量無變化,連續三次測得的INR數值均在達標范圍內,即為初始達標時間,其后連續兩周INR數據保持達標水平上,即為穩定達標時間。

2 結 果

表2 研究組各基因型患者實際華法林用量INR達標時間比較

2.1研究組患者的基因型及華法林推薦劑量分析:研究組中85例患者為中CYP2C9*1/*1型,9例CYP2C9*1/*3型,1例CYP2C9*3/*3型；77例VKORC1 AA型,18例VKORC1 AG型,無VKORC1 GG型。經華法林劑量預測模型計算,研究組華法林推薦劑量為(3.19±0.78)mg/d。其中,13例華法林推薦劑量低于2.5 mg/d,屬于低劑量；76例華法林推薦劑量為2.5～4.4mg/d,屬于普通劑量；6例華法林推薦劑量≥4.5mg/d,屬于高劑量；華法林最低、最高推薦劑量分為0.9mg/d、5.4mg/d。

2.2研究組各基因型患者實際華法林用量、INR達標時間比較:研究組中CYP2C9*1/*1型患者較CYP2C9*1/*3型患者的華法林實際服用劑量更高,INR達標時間更短,差異均有統計學意義(P<0.05)；VKORC1 AA型患者較VKORC1 AG型患者的華法林實際服用劑量更低,INR達標時間更短,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者華法林用量INR達標時間比較:研究組較對照組INR達標時間更短,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者華法林用量INR達標時間比較

3 討 論

華法林作為心臟瓣膜患者術后抗凝治療常用藥物,不同患者的華法林使用劑量不盡相同,而影響華法林使用劑量的因素主要有藥物相互作用、種族、性別、年齡、體重、身高及遺傳因素等。國際華法林藥理學聯盟研究[5]顯示,與臨床預測模型(不涵蓋基因型)相比較,加入藥物基因組學的預測模型(涵蓋基因型)的準確率提升了80%,因此華法林使用劑量與個體遺傳特征有著緊密聯系。

近年來,研究顯示,CYP2C9及VKORC1基因多態性是影響華法林劑量個體差異的遺傳因素[6]。CYP2C9作為一種CYP2C亞家族的同工酶,位于肝臟內,CYP2C9基因存在CYP2C9*2、CYP2C9*3等多種多肽位點,相關研究[7]顯示CYP2C9*2、CYP2C9*3突變攜帶者較野生型患者的華法林劑量需求明顯更低,且CYP2C9*3突變攜帶者發生出血狀況的幾率明顯更高。VKORC1基因集中于16號染色體,這一蛋白質為組成維生素K環氧化物還原酶復合體亞單位之一,于維生素K依賴性凝血因子生成中發揮著主導作用,屬于華法林作用靶點[8]。相關研究[9]顯示,就長期接受華法林抗凝治療者而言,治療初期INR未達標,發生在栓塞及出血的風險會明顯增大,而INR達標時間在華法林治療初期對指導藥物劑量調整十分重要,有利于減少患者出血、栓塞風險。

本研究中,研究組中CYP2C9*1/*1型患者較CYP2C9*1/*3型患者的華法林實際服用劑量更高,而VKORC1 AA型患者較VKORC1 AG型患者的華法林實際服用劑量更低,差異均有顯著性(P<0.05),提示不同基因型患者的華法林使用劑量不同,主要與CYP2C9*1/*3型、VKORC1 AA型患者的華法林代謝能力減弱,致使華法林治療敏感度上升,進而所需劑量下降有關。同時,本研究中,研究組不同基因型患者的INR達標時間存在差異,且研究組較對照組INR達標時間更短,差異均有顯著性(P<0.05),提示華法林基因多態性檢測可進一步縮短心臟瓣膜患者INR達標時間,按照基因型指導的華法林個體化用藥方案可進一步縮短華法林達到穩定劑量時間,所以心臟瓣膜患者術后抗凝治療中CYP2C9及VKORC1基因多態性檢測對初期治療方案制定、調整具有重要作用,特別是對因攜帶突變基因型需要采用華法林特殊劑量進行治療的患者[10]。

綜上所述,心臟瓣膜患者術后抗凝治療中CYP2C9及VKORC1基因多態性檢測可為早期臨床方案制定提供重要參考依據,可減少患者INR達標時間。但是,因本研究方法為回顧性分析,病例選擇缺乏客觀性,可能存在信息偏倚,且由于病例數少等因素影響,結果有待驗證。