納布啡輔助局部浸潤麻醉與腰方肌阻滯對結腸癌根治術患者術后鎮痛的影響

許建峰, 洪 敏, 胡 建, 邢 凡

(東南大學附屬中大醫院溧水分院麻醉科, 江蘇 南京 211200)

結腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,據統計,我國結直腸癌發病率、死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3及第5位[1]。結腸癌根治術是治療結腸癌最有效的措施,盡管腹腔鏡手術創傷相對較小,但術后疼痛仍十分明顯[2]。為避免腸道粘連,消化道手術患者術后需早期下床活動。良好的術后鎮痛是保證患者康復的關鍵[3]。腰方肌阻滯則是近年來一種新型的軀干神經阻滯技術,應用范圍廣泛[4]。現有研究已證實,腰方肌阻滯能夠為腹腔鏡結腸癌根治術患者提供良好的術后鎮痛效果[5]。局部浸潤麻醉是將局麻藥直接注射于切口附近,具有鎮痛效果確切、不良反應發生率低等優勢,但鎮痛時間短這一缺點限制了局部浸潤麻醉的應用。目前,有研究認為納布啡輔助局部麻醉具有延長鎮痛時間的作用[6]。因此,本試驗旨在對比納布啡輔助局部浸潤麻醉與腰方肌阻滯用于腹腔鏡結腸癌根治術患者的術后鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1研究對象:本試驗經過我院倫理委員會審核同意開展,所有患者均簽署知情同意書。選取我院2019年7月至2021年4月擬于東南大學附屬中大醫院溧水分院行腹腔鏡結腸癌根治術的患者共計150例。隨機分為局部浸潤麻醉組(L組)、納布啡輔助局部浸潤麻醉組(N組)和腰方肌阻滯組(Q組),各50例。

1.2納入與排除標準:納入標準:年齡18～65歲、性別不限、ASA Ⅱ～Ⅲ級、體重指數(Body mass index,BMI)<27.9kg/m2、明確診斷為結腸癌并擬行腹腔鏡結腸癌根治術、同意參與本試驗并簽署知情同意書。排除標準:合并嚴重心肺功能異常、嚴重肝腎功能異常、藥物濫用史、局部麻醉藥過敏史或中毒史、血小板功能異常或凝血功能異常等神經阻滯禁忌證、無法參與評估疼痛評分等不適宜參與本研究的情況。

1.3方 法

1.3.1麻醉方法:所有患者均于全身麻醉下實施腹腔鏡結腸癌根治手術,術前禁食禁飲8h。開放外周靜脈通路,靜脈滴注乳酸林格氏液500mL,監測心率、血壓、血氧飽和度等一般指標,面罩通氣實施預充氧。于2%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.1mg/kg、丙泊酚1.5～2.5mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0ug/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg,待藥物完全起效后行氣管內插管。麻醉維持：靜脈泵注丙泊酚4～12mg·kg-1·h-1、順阿曲庫銨0.15mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～2ug·kg-1·min-1進行麻醉維持。行右頸內靜脈穿刺置管監測中心靜脈壓。患者術畢拔管送PACU。于離開PACU返回病房前開啟鎮痛泵。所有患者均實施靜脈自控鎮痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)。鎮痛泵藥物配置如下：舒芬太尼100μg,加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100mL。鎮痛泵參數如下：背景速率2mL/h,按壓劑量1mL/次,鎖定時間30min。向患者及家屬交代鎮痛泵使用方法,如有疑問可聯系我科值班醫生。若患者術后疼痛數字評分(Numerical Rating Scale,NRS)仍≥4分,則靜脈注射曲馬多50mg行補救鎮痛。

1.3.2腰方肌阻滯:Q組患者于手術結束后行超聲引導下雙側腰方肌阻滯。患者平臥略墊高阻滯側腰部,超聲線陣探頭(5～12MHz)置于髂嵴與肋緣間腋中線附近。待觀察到腹內斜肌清晰顯影后向頭側傾斜探頭即可見腰方肌顯影。使用平面內進針法將100mm神經刺激針緩慢穿刺至腰方肌表面,注射2mL生理鹽水確認針尖位置,回抽無血、無液體后注射0.375%羅哌卡因20mL。

1.3.3局部浸潤麻醉L組由外科主刀醫生行切口局部浸潤麻醉,于穿刺切口附近逐層注射0.375%羅哌卡因,總量40mL；N組操作同L組,注射藥物為0.375%羅哌卡因+20mg納布啡混合液,總量40mL。為保證阻滯效果,主刀醫生局部浸潤麻醉操作由我科主任醫師培訓,囑主刀醫生沿切口線分層注射局麻藥,注射前回抽防治局麻藥入血。

1.4結局指標:使用NRS評價兩組患者安靜狀態和活動狀態(深呼吸、咳嗽)下返回病房即刻、術后2h、4h、12h、24h疼痛程度。記錄術后24h內PCIA按壓次數以及術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting,PONV)、術后低血壓、頭暈、皮膚瘙癢、下肢運動功能阻滯等不良反應發生率。NRS由0到10共11個數字組成,病人用0至10這11個數字描述疼痛強度,數字越大疼痛程度越來越嚴重。

2 結 果

2.1一般資料:L組、N組、Q組分別有4名、3名、4名患者退出研究。最終納入患者139例,L組、N組、Q組分別納入46例、47例、46例患者。L組、N組、Q組患者平均年齡分別為60.4歲、61.1歲、60.5歲。三組患者年齡、性別、BMI等一般資料的比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2安靜狀態下NRS評分:三組患者返回病房即刻、術后2h、術后4h、術后24h安靜狀態下NRS評分的比較差異無統計學意義(P>0.05)。N組、Q組患者術后12h安靜狀態下NRS評分均顯著低于L組患者,差異有統計學意義(P<0.05),而N組和Q組間術后12h安靜狀態下NRS評分的比較差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

2.3活動狀態下NRS評分:三組患者術后各時點活動狀態下NRS評分的比較差異無統計學意義(P>0.05)。另外,L組患者、N組、Q組術后24h內PCIA按壓次數分別為23.6±6.4次、18.6±3.3次、19.2±4.1次,統計結果顯示L組患者術后24h內PCIA按壓次數明顯高于N組、Q組患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組患者安靜狀態下NRS評分的比較

表3 兩組患者活動狀態下NRS評分的比較

2.4不良反應:三組患者PONV、頭暈、低血壓發生率的比較差異無統計學意義(P>0.05)。Q組患者下肢運動阻滯發生率顯著高于L組和N組患者,差異有統計學意義(P<0.05)；N組患者皮膚瘙癢發生率顯著低于L組和Q組患者,差異有統計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組患者術后不良反應的比較n(%)

3 討 論

疼痛是術后最常見的并發癥,良好的術后鎮痛不僅能提高患者舒適性,還能改善患者預后[7]。傳統觀念認為,腹部手術疼痛劇烈,多采用靜脈鎮痛或硬膜外鎮痛作為主要術后鎮痛方法,盡管鎮痛效果確切,但也伴有PONV、下肢運動功能阻滯等不良反應。隨著超聲技術的廣泛應用,軀干神經阻滯技術在臨床中逐步應用,其中腰方肌阻滯已被證實具有良好的術后鎮痛效果[8]。值得注意的是,腰方肌阻滯可能影響患者下肢運動功能,本研究腰方肌阻滯組患者下肢運功功能阻滯發生率明顯高于局部浸潤麻醉組。

局部浸潤麻醉是經典的鎮痛方式,將局麻藥物直接注射于切口附近,能夠直接發揮鎮痛作用,故曾常用于腹部手術術后鎮痛。然而,局部浸潤麻醉的鎮痛持續時間與局麻藥物種類、劑量、濃度及藥物吸收速率等諸多因素有關。本研究選擇0.375%羅哌卡因作為局部浸潤藥物,結果顯示其在術后12h時就已無法發揮與腰方肌阻滯類似的鎮痛效果,而納布啡輔助局部浸潤麻醉能夠明顯延長局部浸潤麻醉鎮痛時間,主要體現在術后12h安靜狀態下疼痛評分明顯降低。活動狀態下NRS評分主要用于評估患者深呼吸、咳嗽時的疼痛狀態,結果顯示三組患者術后各時點活動狀態下疼痛評分并無明顯差異。在評估活動狀態時發現,部分患者肩部疼痛程度遠大于切口疼痛,而患者肩部疼痛可能是氣腹牽拉膈下神經所致,氣腹壓力、氣腹時間、氣腹CO2殘留量均可能影響肩部疼痛程度[9]。

納布啡是κ受體激動劑/μ受體部分拮抗劑,在發揮鎮痛作用的同時并不增加呼吸抑制的風險,相比純μ受體激動劑,納布啡具有較高的安全性[10]。Bai等[11]于2020年發布的Meta分析顯示,純阿片類受體激動劑輔助局部浸潤麻醉能夠延長鎮痛時間,但同樣伴頭暈、皮膚瘙癢的風險。在本研究中,納布啡不僅未增加頭暈、PONV發生率,同時還能明顯降低皮膚瘙癢發生率。皮膚瘙癢與μ受體激動有關,納布啡作為μ受體部分拮抗劑,能夠能夠對抗舒芬太尼所致的皮膚瘙癢[12]。阿片類藥物輔助局部浸潤麻醉延長鎮痛時間的機制目前尚不清楚,Hirota等[13]研究認為該現象可能與外周神經元阿片類受體被激活有關。另外,Ko等[14]研究認為手術誘發的炎癥反應能夠提高局部阿片類受體敏感性,局部應用阿片類藥物則能夠延長鎮痛效果。

本研究仍存在以下局限性。①本研究并未納入高齡患者,因此所得結論并不適用于高齡患者。②本研究每組擬納入50名患者,樣本量相對較小且每組均有退出研究者,故所得結論仍需更多大樣本量研究加以驗證。

綜上所述,納布啡輔助局部浸潤麻醉能夠為腹腔鏡結腸癌根治術患者提供與腰方肌阻滯類似的術后鎮痛效果及鎮痛持續時間,降低皮膚瘙癢發生率且不影響下肢運動功能。