羅哌卡因復合芬太尼腰麻與單純布比卡因腰麻對行經皮椎間孔鏡髓核摘除術老年患者麻醉效果和術后鎮痛的影響

楊柏竹, 楊璐璐

(沈陽醫學院附屬第二醫院麻醉科, 遼寧 沈陽 110036)

腰椎間盤突出癥是臨床外科常見病,其典型的臨床癥狀為腰痛和坐骨神經痛,臨床主要以手術治療為主,經皮椎間孔鏡髓核摘除術(Percutaneous Transforaminal Endoscopic Discectomy,PTED)是近年來臨較為新型的微創手術,具有創傷性較小、出血量少以及視野清晰等優點,逐漸成為治療腰間盤突出癥的首選方式,該術式可最大限度地維持患者腰椎解剖結構的穩定性,利于患者術后康復[1]。以往手術麻醉多采用全麻的方式,雖然麻醉效果較好,但容易損傷患者神經功能,影響疾病預后[2]。蛛網膜下腔阻滯麻醉(臨床簡稱腰麻)主要是指將局麻藥物注入蛛網膜下腔,使其作用于脊神經從而使相應部位產生的麻醉作用的方法,具有發揮作用快、鎮痛效果好及可適量減少麻醉藥物劑量等優點,被逐步運用于微創手術治療中。羅哌卡因屬于氨基酰胺類局部麻醉藥,其鎮靜效果較好,且副作用相對較少,而芬太尼是一種人工合成的麻醉鎮痛藥,具有作用迅速、副作用較小等優點[3]。布比卡因雖然麻醉效能較強,但毒性較大,尤其對心臟毒性作用較大。基于此,本研究主要分析羅哌卡因復合芬太尼與單純使用布比卡因腰麻對行PTED的老年患者麻醉效果和術后鎮痛的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2019年7月至2020年7月于本院實行經皮椎間孔鏡髓核摘除術的149例老年患者,按簡單隨機分組分為對照組(n=74)和觀察組(n=75)。兩組患者一般資料對比,差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2診斷標準:腰間盤突出癥的相關診斷：①臨床表現為腰痛或臀部疼痛、下肢疼痛或麻木或表現為放射性疼痛、下肢無力；②臨床影像學檢查可見腰椎間盤突出、脫出或游離。

1.3納入與排除標準：納入標準：①臨床確診為腰椎間盤突出癥；②美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級[4]為Ⅰ～Ⅱ級；③各項指標檢查,提示可進行手術；④均取得患者及患者家屬同意,并協商簽訂同意書。排除標準：①伴隨其他重要臟器的嚴重病變；②存在精神病史或存在神經系統病變；③既往存在同節腰椎手術史者；④患有惡性腫瘤及全身免疫系統疾病者。

1.4方法：兩組患者術前均進行常規腰椎正位、側位X線平片及腰椎CT、MRI檢查,術前8h禁食,術前4h禁水。給予患者心電監護,開放外周靜脈,患者取患側側臥位,進行L2～L3間隙穿刺,腰穿針回抽腦脊液流出后,進行麻醉藥物的注入,對照組注入布比卡因(江蘇九旭藥業有限公司,國藥準字H20023455)5mg,觀察組注入羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20173194)和芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20003688)混合液10mL,拔除腰麻針。隨后由醫師行經皮椎間孔鏡髓核摘除術。術后均給予抗感染治療,并囑咐患者臥床休息4h后在硬腰圍保護下,可適量進行下床活動,提醒患者定期進行復診。

1.5觀察指標

1.5.1麻醉效果:記錄兩組麻醉起效時間、麻醉阻滯完善時間及麻醉蘇醒時間。判定麻醉起效時間：麻醉藥物后,麻醉誘導平穩無躁動,插管順利無損傷,麻醉持續期深淺適度,無明顯應激反應,無呼吸循抑制,肌松良好；麻醉阻滯完善時間：阻滯范圍完善,病人無痛、安靜、肌松滿意；麻醉蘇醒時間：麻醉藥物停止后直至患者可回答醫護人員的問題以及聽從醫護人員指揮時間。

1.5.2術后鎮痛效果:采用鎮靜評分(Ramsay)[5]和面部表情分級評分(FRS)[6]對兩組患者術后4h、12h及24h的鎮痛效果進行評定。Ramsay總分1～6分,分數越低,提示患者外界感知度越高；FRS總分0～5分,分數越低,提示患者痛苦程度越輕。

1.5.3應激反應指標:分別在麻醉前、麻醉后2h和4h,測量兩組心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)和平均動脈壓(MAP)。

1.5.4術后認知功能:采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)[7]對兩組患者術后7d、14d和28d進行認知功能的評定,該量表包括8個認知領域,總分為30分,分數越低認知障礙越嚴重。

2 結 果

2.1兩組麻醉效果對比：觀察組麻醉起效時間、麻醉阻滯完善時間及麻醉蘇醒時間均快于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組麻醉效果對比

2.2兩組術后鎮痛效果對比：Ramsay及FRS評分在不同組、不同時間的差別及時間與分組的交互作用均有統計學意義(P<0.05),且兩組Ramsay及FRS評分隨著時間呈現下降的趨勢,但觀察組降低更為明顯(P<0.05),見表3。

2.3兩組患者應激反應指標對比：麻醉前兩組數據對比,差異無統計學意義(P>0.05),HR、SpO2及MAP評分在不同組、不同時間的差別及時間與分組的交互作用均有統計學意義(P<0.05),且對照組HR、SpO2及MAP指標隨著時間呈現下降趨勢,但觀察組數據變化較為平穩,見表4。

2.4兩組術后認知功能對比：MoCA評分在不同組、不同時間的差別及時間與分組的交互作用均有統計學意義(P<0.05),且兩組MoCA評分隨著時間呈現上升趨勢,但觀察組升高更為明顯,見表5。

表3 兩組術后鎮痛效果對比分)

表4 兩組患者應激反應指標對比

表5 兩組術后認知功能對比分)

3 討 論

老年人隨著年齡的不斷增長,其椎間盤結構發生老化,加之老年人骨質、骨量發生改變,極易造成韌帶鈣化、骨質增生,引發腰椎間盤突出。PTED雖為微創治療,但可能因為患者難以忍受術中疼痛而造成機體周圍組織及神經功能的損傷,影響手術效果[8]。因此,進行有效的麻醉是提高手術成功率的關鍵。有研究報道,羅哌卡因因其具有感覺和運動分離的特性,而被廣泛應用于分娩鎮痛及骨科術后鎮痛中,而芬太尼其分子結構與嗎啡相似,都具有鎮痛鎮靜的效果,但其不良反應少于嗎啡,適用于治療疼痛和手術鎮痛。

本研究通過運用兩組不同麻醉藥物下腰麻進行PTED后發現,觀察組麻醉效果均優于對照組,說明羅哌卡因復合芬太尼腰麻下行PTED麻醉效果更佳。布比卡因作為長效酰胺類局麻藥,雖然麻醉效果強,起效快,但對中樞神經系統及心臟毒性較高,使用后可能會出現呼吸系統及心臟系統的不良反應現象,而羅哌卡因主要是通過抑制神經細胞Na離子通道,來阻斷神經的興奮與傳導對心臟及神經功能損傷較小,相比于布比卡因,其安全性能較高,且芬太尼具有強效鎮痛鎮靜的優點,可通過穿透軸突和神經束膜與羅哌卡因發生協同作用,從而加強羅哌卡因的神經阻滯麻醉效果,與前有文獻研究較為相似[9]。本研究中,觀察組術后鎮痛效果好于對照組,說明羅哌卡因復合芬太尼腰麻下行經PTED術后鎮痛效果更佳,主要由于芬太尼屬于脂溶性極強的阿片類藥物,更容易穿透神經細胞膜和血腦屏障,具有鎮痛時間較長及作用時間長等優點,而羅哌卡因可用于神經阻滯的麻醉和鎮痛,芬太尼與羅哌卡因合用,可增強羅哌卡因的鎮痛效果,并可有效延長鎮痛時間。本研究還發現,麻醉后12h和24h,觀察組應激反應指標均優于對照組,說明羅哌卡因復合芬太尼腰麻下行PTED對患者的應激反應有較小的影響,具有更高的安全性,有研究表明,羅哌卡因對中樞神經系統及心臟毒性均明顯低于布比卡因[10],羅哌卡因具有感覺、運動分離阻滯的特點,而芬太尼可被人體迅速吸收進入血液,并通過血腦屏障發揮中樞鎮痛和鎮靜作用,二者聯合使用,通過腰麻的方式,使麻藥用量減少,相對可降低較大劑量的麻醉藥物使用對患者心率、血氧和動脈壓的影響。本研究還發現,術后觀察組認知功能恢復較好,且優于對照組,說明羅哌卡因復合芬太尼腰麻下行PTED可減少對患者神經系統的損傷,使患者能夠更好的恢復認知,其原因為本研究通過腰麻注入羅哌卡因復合芬太尼可持續性的阻滯疼痛傳導通路及神經興奮和傳導,有效減少了麻醉藥物的使用,但具有較好的麻醉效果,從而減輕了對患者循環系統的抑制,且毒副作用相較于布比卡因小,可促進患者的蘇醒康復,對患者認知功能影響較小。

綜上所述,羅哌卡因復合芬太尼腰麻下行PTED其麻醉效果和術后鎮痛效果均好于單純布比卡因腰麻下進行手術,可有效減少患者術中應激反應,對患者認知功能影響較小,值得臨床推廣。