經傷椎單雙側置釘及跨傷椎置釘對A1型胸腰椎骨折患者療效及并發癥的影響

王立山, 盧海波, 錢 浩

(遼寧省遼陽市中心醫院骨外科, 遼寧 遼陽 111000)

胸腰椎骨折是臨床常見脊柱外傷,胸腰段指T11～L2節段,因其為脊柱活動程度轉化區域,由相對固定的胸椎過渡至活動度大的腰椎,具有特殊生物力學特點,其發生率占脊柱骨折70%～90%[1]。交通事故與高處墜落是其主要致病原因,多發于青壯年,臨床表現為站立行走障礙、腰背部疼痛。隨著影像學技術的不斷完善,可明確診斷胸腰椎骨折,但其治療方式選擇尚無統一標準。跨傷椎置釘固定是傳統手術方式,但容易也能發椎體骨梁恢復不完全,機體負重時椎承載力減弱,影響力學穩定,遠期甚至出現內固定失敗、矯正丟失等并發癥[2]。近年來,有研究[3]表明,經傷椎置釘技術可有效解決上述問題,具有良好臨床效果。但臨床有關經傷椎單、雙側置釘療效的研究鮮有,基于此,本研究旨在探究經傷椎單、雙側置釘及跨傷椎置釘對A1型胸腰椎骨折患者療效及預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2019年5月至2020年5月本院收治的A1型胸腰椎骨折患者129例為研究對象。按照隨機數字表簡單隨機分為A、B、C組,各43例。納入標準：①所有患者均符合胸腰椎骨折診斷標準；②根據AO分型患者均為A1型胸腰椎骨折；③患者可正常溝通,聽力與理解能力正常；④患者均知情同意；⑤患者雙側椎弓根及小關節突完整,無骨折脫位；⑥椎管占位50%以下患者。排除標準：①手術禁忌證患者；②陳舊性骨折、病理性骨折或骨質疏松嚴重患者；④神經損傷或術中需行椎管減壓者。三組患者性別、年齡、骨折椎體等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標準。

表1 兩組一般資料比較n(%)

1.2方法:對所有患者進行氣管插管全麻后,常規消毒鋪巾后于脊柱外固定架上取俯臥位,保持胸腰段脊柱處于適當過伸位,術前30min常規使用抗生素藥物預防感染。根據C臂X線透視確定傷椎位置,以其中心取后路正中切口,由椎旁肌間隙入路,逐層切開皮膚與筋膜,暴露椎體關節突與橫突基底部。采用Winstein法進行椎弓根螺釘置入。首先于傷椎上下相鄰椎體置入椎弓根螺釘4枚,A組患者(跨傷椎置釘)不與傷椎處增加置頂；B組患者(經傷椎單側置釘)于傷椎任意單側置入萬向螺釘；C組患者(經傷椎雙側置釘)于傷椎雙側均置入萬向螺釘。注意保持傷椎螺釘長度略短于上下錐體,根據患者骨折節段預彎連接并安裝,撐開復位骨折椎體后將螺帽擰緊,C臂X線透視椎弓跟螺釘深度、位置合適。三組患者術后均給予肢體氣壓預防靜脈血栓,術后48h使用抗生素預防感染,術后第3天進行X線復查,引流量<50mL給予引流管拔除。所有患者均保持絕對臥床1周,1周后可進行針對性腰背肌肉逐漸鍛煉。三組患者麻醉與手術操作由同組醫師完成。

1.3觀察指標:①比較三組患者圍術期指標(術中出血量、手術時長、下地行走時間、完全負重時間、住院時間、傷椎前緣高度比丟失率、傷椎矢狀位Cobb角丟失率)。②比較患者術前、術后1周、術后1年傷椎矢狀位Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率及Oswestry功能障礙情況的差異。傷椎矢狀位Cobb角：側位片傷椎上下椎板水平延長線的夾角。傷椎前緣高度壓縮率=傷椎前緣真實高度/傷椎前緣參考高度×100%。Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)[4]：包括疼痛強度、生活自理、提物、干擾睡眠、性生活、社會生活、步行、坐位、站立、旅游共10個項目,每個項目6個選項,以第一個選項為0分,后面選項以此記為1～5分。若如有10個問題都做了問答,記分方法=實際得分/50(最高可能得分)×100%；假如有一個問題沒有回答,則記分方法=實際得分/45(最高可能得分)×100%,得分越高功能障礙程度越嚴重。③并發癥：術后對患者隨訪1年,統計患者并發癥情況(螺釘松動及連接桿移位、淺表感染、椎弓根螺釘穿破椎弓根壁等)。

2 結 果

2.1三組患者圍術期指標比較:A組術中出血量、手術時長均低于B、C組(P<0.05),下地行走時間、完全負重時間、住院時間、傷椎前緣高度比丟失率及傷椎矢狀位Cobb角丟失率均高于B、C組(P<0.05),但B、C組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組圍手術期指標比較

2.2三組患者手術前后傷椎矢狀位Cobb角與傷椎前緣高度壓縮率比較：術前,三組VAS評分、傷椎矢狀位Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后1周、術后1年三組VAS評分均隨時間降低,傷椎矢狀位Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均隨時點變化先降低再升高,且術后1周、術后1年,A組傷椎矢狀位Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率均高于B、C組(P<0.05),但B、C組之間比較無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者手術前后傷椎矢狀位Cobb角與傷椎前緣高度壓縮率比較

2.3三組患者手術前后Oswestry功能障礙情況比較:重復測量方差分析顯示,術前、術后1周,三組Oswestry功能障礙得分比較,差異無統計學意義(P>0.05)；術后1年,三組Oswestry功能障礙得分均低于術前與術后1周,且B、C組Oswestry功能障礙得分均低于A組(P<0.05),但B、C組之間比較無明顯差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者手術前后Oswestry功能障礙情況比較

圖1 典型病例影像

患者,男,72歲,因“摔傷致腰背部疼痛”入院。經影像學檢查顯示為第一腰椎壓縮性骨折,存在腰椎棘突間隙壓痛,主動屈伸活動受限。1a、1b:術前影像學檢查顯示第一腰椎壓縮性骨折1c:顯示跨傷椎置釘內固定術治療1d:術后1年DR顯示椎體高度恢復1e、1f:內固定物取出術后DRA。

2.4三組隨訪比較:隨訪過程中,三組患者均無死亡事件發生,無血管、神經和內臟損傷等嚴重并發癥出現。末次隨訪時,A組患者有2例出現螺釘松動及連接桿移位,1例出現淺表感染；B組1例出現螺釘松動,1例淺表感染；C組僅1例淺表感染,且三組患者淺表感染經對癥治療后痊愈。另A、B、C組患者椎弓根螺釘穿破椎弓根壁各2、1、1例,三組均進行螺釘調整后均恢復正常。末次隨訪時,DR及CT檢查跨傷椎置釘內固定術組典型病例影像見圖1。

3 討 論

脊柱作為人體骨性結構,可通過椎間盤輔助人體縱向負重,維持人體形態,且其解剖位置具有特殊性,對重要腹腔及胸腔臟器具有保護作用[5]。生理狀態下脊柱受壓后,椎間體間隙可發生可復性形變,具有較強穩定性,但當其發生損傷時會發聲生不可逆形變,嚴重者可影響脊髓導致神經功能損傷,而胸腰椎骨折便是在重力創傷下發生的常見脊柱損傷[6]。又因胸腰椎管內有脊髓,椎管附近有重要臟器,胸椎骨損傷在造成脊柱功能障礙同時對脊髓與臟器亦有損傷可能[7]。針對A1胸腰椎骨折臨床治療主要是對斷骨進行支具外固定復位或長期臥床休息。但研究表明其復位效果不理想,具有遺留頑固性腰痛及遲發型凸畸形風險,增加后期治療難度[8]。近年來有研究發現,椎弓根內固定修復治療可通過脊髓壓迫的解除、脊柱穩定的重建及椎管容積恢復等實現治療效果。其中跨傷錐螺釘置入固定治療是將枚椎弓根螺釘置入傷椎上下相鄰2個椎體進行復位固定,通過縱向撐開力恢復壓縮椎體高度,復位螺釘與復位器械產生提拉力使骨折椎體復位,可最大程度保留椎體活動度,減少相鄰椎體階段退變可能,但因其承載應力較大,有效支持不足,不能進行前中柱有效重建,易發生內固定松動、斷裂、丟失現象[9]。既往生物力學研究指出：胸腰椎骨折發生后,患者抗扭轉力下降可達70%,而椎體椎弓根可提供60%拔出強度和80%軸向剛度,椎體松質骨僅可提供15%～20%拔出強度,為經傷椎椎弓根置釘治療胸腰椎骨折提供理論依據[10]。而經傷椎椎弓根置釘固定在直接推頂及壓縮后柱方面的優勢明顯,可有效促進脊柱原有的生理高度及曲度恢復,同時延長前柱、縮短后柱,因此符合生物力學特征。且研究指出,經傷椎椎弓根置釘固定可直接借助頂推力實現復位,同時其扭轉效果良好,可有效維持關節突及傷椎椎根的連續性,確保脊柱的運動單位,進一步減少內固定系統的懸掛及平行四邊形效應,提高了腰椎的穩定性,有效避免脊柱后凸形成。另據文獻報道,經傷椎椎弓根置釘固定還可有效提高胸腰椎拔出輕度與軸向剛度,增強固定穩定性,同時經傷椎椎弓根置釘可分散連接桿應力,較少懸掛距離,增加椎體前中柱側屈應力,可有效預防后期椎體高度丟失與后突畸形[11]。本研究中,術后1周、術后1年,A組傷椎矢狀位Cobb角、傷椎前緣高度壓縮率及Oswestry功能障礙均高于B、C組。提示經傷椎側置釘治療A1型胸腰椎骨折的療效優于跨傷椎置釘。

另本研究顯示B、C組之間各指標比較均無明顯差異,提示經傷椎單、雙側置釘治療A1型胸腰椎骨折患者療效無明顯差別。分析原因可能為：①既往生物力學實驗表明,經傷椎單雙側置釘相比增加內固定穩定性效果無明顯差別；②經傷椎單側置釘未使兩側生物學強度產生差異,未出現脊柱側方成角。③患者發生胸腰椎骨折及進行手術復位均會損傷周圍韌帶及椎間盤,單雙側置釘只能分散應力從而減輕損傷,并不能避免損傷。既往研究顯示：6釘和5釘較傳統4釘固定更具穩定性,但6釘和5釘穩定性無明顯差異；我國學者通過對42例胸腰椎爆裂性骨折病人進行回顧性分析,經隨訪單雙側置釘患者影像學指標及功能障礙程度無明顯差別,均與本研究結論一致[12]。

綜上所述,經傷椎側置釘治療A1型胸腰椎骨折患者療效優于跨傷椎置釘,其可有效預防后期椎體高度丟失與后突畸形,改善患者預后。且經傷椎單、雙側置釘間療效無明顯區別,臨床可根據患者情況進行方案選擇。