不同劑量丙泊酚對小兒七氟烷麻醉后躁動反應鎮靜效果和生命特征的影響

趙江河, 吳小樂, 李 立, 李筱穎

(徐州醫科大學附屬徐州兒童醫院麻醉科, 江蘇 徐州 221000)

扁桃體切除術是兒科常見外科手術,七氟烷是目前臨床上常用的小兒麻醉藥物,具有對機體刺激小、誘導迅速、蘇醒快等優勢,由于術后疼痛致使患兒飲水、進食受到影響,且小兒自控力較差,常引發蘇醒期躁動(emergence agitation ,EA)[1,2]。EA是患兒全麻手術后常見現象,主要表現為興奮、不安靜、哭鬧、恐慌,并需要物理約束,其發生機制尚未明確。目前認為主要與年齡、藥物、術后疼痛等因素有關,嚴重可導致創面出血、呼吸道梗阻等情況發生,對患兒預后及生理產生較大威脅[3]。因此減少術后EA發生率對于改善扁桃體切除術患兒安全性尤為重要。丙泊酚對CO2通氣反應具有抑制作用,在患兒清醒后可提高其呼吸頻率,因此具有鎮靜作用,可以顯著降低患兒術后EA發生率,但在小兒劑量選擇方面存在爭議[4]。因此本研究主要分析不同劑量丙泊酚對小兒七氟烷麻醉后躁動反應、生命特征、鎮靜效果的影響,現報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2018年2月至2020年7月期間收治的擇期行扁桃體切除術患兒173例,將患兒簡單隨機分為A組、B組、C組,分別為55例、60例、58例。三組患兒一般資料比較無顯著差異(P>0.05),見表1。納入標準：①患兒經臨床確診為慢性扁桃體炎,接受擇期手術；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；③術前患兒心電圖、肝腎功能,以及血常規檢查正常；④患兒年齡2～6歲。排除標準：①合并患有血液系統疾病者；②伴有手術禁忌癥患兒；③對研究中所使用的藥物過敏者。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則,且患者及其家屬對本次研究知情并簽署同意書。

表1 三組患兒一般資料比較

1.2方法：術前6h禁止患兒進食及飲水,肌注硫酸阿托品注射液(瑞陽制藥股份有限公司,規格5mg,國藥準字H37022051)0.01mg/kg、咪噠唑侖注射液(江蘇恩華藥業股份有限公司,規格2mg,國藥準字H20031037)0.1mg/kg；進入手術室后連續監測患兒各項生命體征,進行面罩吸氧(5L/min)操作,并建立靜脈通路,靜脈注射丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液(四川國瑞醫藥業有限責任公司,規格0.1g,國藥準字H37022052)2mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,規格1mg,國藥準字H20143314)3mg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液0.1mg/kg(深圳萬樂藥業有限公司,5mg,國藥準字H20203524)進行麻醉誘導；誘導成功后完成氣管插管,吸入2%七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司,規格250mL,國藥準字H20173007)維持麻醉,在手術結束時停止吸入七氟烷,當患者恢復常規自主呼吸后,A組患兒靜脈注射0.9%氯化鈉注射液0.1mL/kg、B、C兩組患兒分別緩慢靜脈注射1.00mg/kg、2.00mg/kg丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液,將患兒轉移至麻醉后監護室,待患兒意識清醒、符合拔管指征后拔管。

1.3觀察指標：①觀察三組患兒術后蘇醒情況,包括麻醉復蘇室(PACU)滯留時間、拔管時間、自主呼吸恢復時間、改良蘇醒標準評分(Aldrete)[5]；Aldrete評分包括意識、血壓、呼吸、活動、血氧飽和度,每項0～2分,當總分≥9分時即可出室。②比較三組患兒麻醉誘導前(T0)、術后即刻(T1)、拔管即刻(T2)、拔管5min(T3)、拔管10min(T4)生命體征指標變化情況,包括平均動脈壓(MAP)、心率(HR)。③比較三組患兒術后躁動情況,采用蘇醒期躁動量表(PAED)[6]對患兒躁動程度進行評價,其中評分分為5個等級,分別為患兒服從指令、可與其交流、行為具有目的性、可關注周圍環境、苦鬧不安甚至無法安撫,前3級由極多、偏多、中等、偏少、無逐級計為0～4分,后2級由無、偏少、中等、偏多、極多逐級計為0～4分,分值與躁動程度呈正相關。④觀察三組患兒T2～T4時刻的鎮靜與疼痛情況,采用Ramasay鎮靜評分[7](RSS)評估患兒鎮靜情況,不安靜煩躁為1分,安靜配合為2分,嗜睡能聽指令為3分,睡眠狀態可喚醒為4分,5～6分為鎮靜過度；采用兒童行為疼痛(FLACC)評分量表[8]評估患兒的疼痛程度,包括表情、腿部、軀體活動、哭鬧、安撫五項內容,分為3個等級,每項0～2分,分值越高,疼痛越嚴重。⑤觀察三組患兒不良反應發生情況,包括患兒發生嘔吐、痙攣、缺氧、窒息等不良反應。

2 結 果

2.1三組患兒蘇醒情況比較：C組患兒PACU滯留時間較其他兩組明顯縮短(P<0.05),其他指標(自主呼吸恢復時間、拔管時間、Aldrete評分)比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒蘇醒情況比較

2.2三組患兒各時間點生命體征指標變化情況：三組患兒HR時間、組間及交互效應有統計學意義(F=117.851、85.334、101.601,P<0.001),三組患兒MAP時間、組間及交互效應有統計學意義(F=85.263、74.127、112.451,P<0.001)；與T0時刻比較,A組、B組T1、T2、T3時刻的HR、MAP顯著上升,C組T1、T2時刻的HR、MAP顯著上升(P<0.05)；與A組、B組比較,C組T1、T2、T3時刻的HR、MAP顯著降低(P<0.05)。見表3。

表3 三組患兒各時間點生命體征指標變化情況

表4 三組患兒拔管后躁動情況比較分)

2.3三組患兒拔管后躁動情況比較：與T2時刻比較,三組患兒T3、、T4時刻的PAED評分顯著下降,C組T2、T3、、T4時刻的PAED評分顯著低于A、B兩組(P<0.05)。見表4。

2.4三組患兒T2～T4時刻鎮靜及疼痛情況比較：與T2時刻,三組患兒T3、T4時刻的RSS評分均上升,FLACC評分均下降,且C組T2、T3、、T4時刻的RSS評分顯著高于A、B兩組,FLACC評分顯著低于組A、B兩組(P<0.05)。見表5。

表5 三組患兒T2～T4時刻鎮靜及疼痛情況比較分)

2.5三組患兒不良反應發生情況：執行麻醉的醫師在術后24h內對患兒進行隨訪,三組患兒在術后均未出現不良反應,如嘔吐、痙攣、缺氧、窒息等。

3 討 論

EA是小兒麻醉中常見的并發癥之一,其發生率較高,是目前臨床研究的熱點。相關醫學研究顯示,患兒使用七氟烷全麻手術后EA發生率較高；且行扁桃體切除術的患兒,手術時間短、刺激性強,要求患兒在術后快速蘇醒,使EA發生率顯著增高[9]。不僅對患兒術后正常生理功能恢復產生影響,而且增加醫護人員及父母的心理負擔,易引發醫患糾紛[10]。

七氟烷具有刺激性小、溶解度低、清除和吸收迅速等特點,被廣泛用于小兒麻醉手術中,相關研究指出,單獨使用七氟烷麻醉,患兒術后EA發生率較高,會引起生命特征指標出現較大波動,增加心腦血管的發病率[11]。醫學研究表明,持續癲癇狀態患者應用丙泊酚,其治療效果明顯,提示丙泊酚具有良好的穩定腦電作用[12]。在徐莉等研究中,對骨科手術患兒進行隨機分組,丙泊酚組患兒EA發生率較七氟醚組低[13]。此外,丙泊酚還可發揮鎮痛作用,可減少患兒躁動,進一步促進生命體征穩定。本研究患兒與七氟烷全身麻醉后給予不同劑量丙泊酚,結果顯示,C組患兒PACU滯留時間較其他兩組明顯縮短；T1時刻,三組患兒上述指標均逐漸升高,而T1～T4時刻,上述生命體征指標逐漸下降,且C組指標變化幅度小于A、B組,表明患兒術后靜脈注射2.00mg/kg丙泊酚,可促進PACU滯留時間縮短,使生命體征維持穩定。據文獻報道,在抑制患兒七氟烷吸入麻醉EA方面,丙泊酚可得到抑制躁動的效果[14]。丙泊酚作為烷基芬類短效麻醉藥,可激活γ-氨基丁酸(GABA)中樞神經系統及其受體,使鎮靜作用得以發揮,但大劑量應用會導致GABA脫敏,對中樞神經系統產生抑制作用,從而對患者產生催眠效果；資料顯示,丙泊酚過高劑量會導致患者出現短暫性呼吸暫停、低血壓等情況,因此選擇適宜的劑量可以達到較好的鎮靜效果。T2～T4時刻,三組患兒各時間點的PAED、FLACC評分逐漸降低,RSS評分均上升,C組優于A、B兩組,說明術后靜脈注射2.00mg/kg丙泊酚可抑制小兒七氟烷麻醉后躁動反應,且具有較好的鎮靜、鎮痛效果。究其原因,丙泊酚在有效抑制手術期間心血管反射的同時,還可以保持血流動力學相對穩定；此外,還可拮抗多種因素誘發的驚厥及消除全麻后中樞神經功能不完整性,達到預防術后躁動、鎮靜、鎮痛的目的。丙泊酚具有抗惡心、嘔吐的作用,在本研究中,三組患兒在術后均未出現嘔吐、痙攣、缺氧、窒息等不良反應,提示靜脈注射2.00kg/mg丙泊酚安全性也較好。

綜上所述,患兒于七氟烷全身麻醉術后采用靜脈注射2.00mg/kg丙泊酚,可有效預防患兒術后躁動反應,維持生命體征穩定,且鎮靜、鎮痛效果明顯,安全性高,有臨床參考價值。