連續性腎臟替代療法疊加全血吸附治療膿毒性休克對患者腎功能血清TLR4 cTnI水平的影響

李 巖

(新疆醫科大學第一附屬醫院重癥醫學一科, 新疆 烏魯木齊 830000)

膿毒性休克是指由病菌及其毒素所引起的膿毒癥伴休克癥狀[1]。通常是因病菌及其毒素等侵入人體血液循環,激活患者細胞免疫和體液免疫,產生的因子或介質作用于患者機體組織,導致其器官功能障礙、代謝紊亂,嚴重時還可能出現多器官功能衰竭等癥狀[2]。主要表現為急性呼吸窘迫綜合征、腎功能損傷、心臟功能變化等癥狀[3]。臨床上主要通過及時處理發生感染病灶,進行相應抗菌治療,并給予相應循環功能、呼吸功能、腎臟功能支持等[4]。連續性腎臟替代療法(CRRT)通過濾過、吸附等方法,清除外來毒物和機體產生的相應因子或介質,糾正代謝紊亂,實現內環境穩定,現已應用于治療腎衰竭。而全血吸附通過將血液引出體外,直接經過血液吸附柱,吸附血液中內源性或外源性毒物,最后將凈化后的血液回輸患者體內。該方法相容性好,成本低,但存在清除效率相對低,凝血風險增加等弊端[5]。目前臨床上CRRT疊加全血吸附治療膿毒性休克患者的研究較少。對此,本研究為觀察CRRT疊加全血吸附治療膿毒性休克對患者腎功能和心肌功能的影響,現整理報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選用我院2018年10月至2020年10月收治的139例膿毒性休克患者為研究對象,納入標準：診斷為膿毒性休克：①已找到明確的感染病灶；②意識、精神、呼吸等情況均符合休克體征標準；③動脈血壓、脈壓和中心靜脈壓降低[6]；年齡18～75歲；家屬簽署知情同意書。排除標準：合并免疫功能缺陷者；凝血功能障礙者；妊娠期或哺乳期女性。依照隨機數字表分層隨機法將其分為對照組69例和觀察組70例。兩組性別、年齡、急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、感染類型見表1。兩組臨床資料具有可比性(P>0.05)。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2方法：對照組給予積極抗感染治療、器官功能支持治療,包括給予經驗性藥物治療、液體復蘇、輸注晶體液等,還需視具體病情進行控制體溫、血糖水平、維持內環境穩定、監測腎功能等器官功能支持治療。觀察組在其基礎上給予CRRT治療疊加全血吸附,選用連續性靜脈-靜脈血液濾過模式治療,應用股靜脈置管方式行雙腔導管留置位,進行血液凈化治療,使用碳酸氫鹽置換液。期間觀察患者血生化指標,結合患者病情對電解質溶液進行調整,采用枸櫞酸,使得部分凝血活酶時間維持在50～60s左右,維持血流速在100～150mL/min,置換液的流速維持在30～35mL/kg/min,每日均行持續治療10h,期間疊加全血吸附,吸附器為珠海健帆公司生產的HA-330灌注器,2次/d,2h/次。持續治療3d,3d后根據患者實際情況實施治療和相應器官功能支持,持續1周。

1.3觀察指標：①比較兩組治療基本情況,包括休克持續時間、下床活動時間、住院時間。②對比治療前、治療1周后兩組患者腎功能,抽取患者空腹靜脈血5mL,3000r離心20min,提取血清,使用德國羅氏HB7600X全自動生化分析儀檢測患者血清胱抑素C(cysC)水平,試劑盒由基蛋生物科技股份有限公司生產,操作過程嚴格按其操作說明書進行；取患者尿液,使用NORMAN錫類速率散射比濁分析儀檢測患者中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)水平。③對比治療前、治療1周后兩組患者免疫功能、心肌功能,抽取患者空腹靜脈血5mL,3000r離心20min,提取血清,使用雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定法檢測患者血清Toll樣受體4(TLR4)、核因子-κB(NF-κB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI),肌酸激酶同工酶MB(CK-MB)水平,試劑盒由上海康朗生物科技有限公司生產,操作過程嚴格按其操作說明書進行。

2 結 果

2.1兩組治療基本情況比較：觀察組休克持續時間、下床活動時間、住院時間均明顯低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組治療基本情況比較

2.2兩組腎功能比較：治療1周后,兩組cysC、NGAL水平較治療前均有顯著降低(P<0.05),且觀察組cysC、NGAL水平降低幅度大于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組腎功能比較

2.3兩組免疫功能比較：治療1周后,兩組TLR4、NF-κB水平較治療前均有顯著降低(P<0.05),且觀察組NF-κB水平降低幅度大于對照組(P<0.05),兩組TLR4水平變化幅度無統計學差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組免疫功能比較

2.4兩組心肌功能比較：治療1周后,兩組cTnI、CK-MB水平較治療前均有顯著降低(P<0.05),且兩組cTnI、CK-MB水平變化幅度無統計學差異(P>0.05),見表5。

表5 兩組心肌功能比較

3 討 論

膿毒性休克患者因其機體免疫應答過度活化,發病時,體液免疫和細胞免疫引起體內炎癥因子急劇升高,引起免疫系統失衡,進而引發一系列的臨床癥狀及表現,及時有效的清除體內炎癥介質是治療的關鍵[7]。CRRT已被應用于重癥膿毒癥患者炎癥因子的清除,但由于膜材料生物學功能限制,CRRT技術無法有效清除分子量過大的物質,而血液吸附可有效清除大分子有害因子[8]。本次研究中觀察組休克持續時間、下床活動時間、住院時間均明顯低于對照組,這說明CRRT疊加全血吸附能加快患者恢復,其原因可能是CRRT能有效清除患者體內炎癥介質,疊加全血吸附能清除血液循環中更多的有害物質,減少血液中有害物質含量,模擬正常腎臟對水、溶質的清除模式,緩慢且持續的清除機體中的水分與溶質,減輕腎臟壓力,從而有效緩解膿毒性休克癥狀,避免其癥狀進一步加重,加快患者恢復。

膿毒性休克患者易伴發全身炎性反應綜合征,致使全身器官功能損傷,其中腎臟是最容易損傷的靶器官之一[9],而腎臟作為清除血液循環中cysC的唯一器官,當腎功能受損時,cysC在血液中的濃度會隨腎小球濾過率變化而變化；NGAL則是由腎小管所表達的微量蛋白,當發生腎功能損傷時,NGAL會由腎臟大量表達,并被釋放到尿液和血漿中[10]。本次研究中治療1周后,兩組cysC、NGAL水平較治療前均有顯著降低,且觀察組cysC、NGAL水平變化程度明顯高于對照組,其原因可能是CRRT通過替代腎小球和腎小管功能,以對流形式排出血液中部分溶質及水分,并通過置換液重吸收作用,將電解質補充回體內,起到濾過和重吸收作用,在減輕腎小球和腎小管壓力同時,起到一定濾過效果,消除患者體內膿毒性有害因子對其腎臟的影響,維持內環境穩定,減小腎臟代謝壓力,從而改善患者腎功能,降低其cysC、NGAL水平。

TLR4屬于Ⅰ型跨膜蛋白,連接免疫反應的發生,與相應配體結合后,會激活NF-κB信號通路和絲裂原激活蛋白激酶,通過NF-κB介導炎性反應,誘使下游炎性因子大量釋放,同時大量炎性因子又可激活NF-κB,持續放大炎癥信號,加劇炎性反應。而膿毒性休克患者還會因細菌毒素、炎癥因子等因素通過不同途徑造成心肌灌注不足和心肌細胞凋亡等不良預后,造成患者心肌損傷,使得其cTnI、CK-MB水平明顯升高[11]。本次研究中治療1周后,兩組TLR4、NF-κB、cTnI、CK-MB水平較治療前均有顯著降低,這說明CRRT疊加全血吸附能有效緩解膿毒性休克炎性反應,避免其心肌細胞損傷,其原因可能是在CRRT疊加全血吸附治療過程中,通過對流模式清除患者血液中細菌毒素和炎性因子,避免其炎性反應的進一步加重,維持正常血氧平衡,并且CRRT通過長時間連續緩慢透析的方式可以最大程度減少血液動力學影響,改善患者血流灌注和缺氧狀況,保障機體氧供、氧耗平衡,穩定心肌細胞內環境,減輕其心臟負荷,從而有效降低患者患者TLR4、NF-κB、cTnI、CK-MB水平。然而本次研究中存在部分指標變化幅度無統計學差異,這可能與患者個體因素有關,可縮小患者臨床因素進行深入研究。

綜上所述,CRRT疊加全血吸附對膿毒性休克患者療效顯著,能有效改善其腎功能,降低血清TLR4、cTnI水平,對患者預后有利。