病案質控中存在問題的原因與改進策略

劉俊杰 原勇

摘要：目的：分析病案質控中存在的問題，進行討論，并且對策略進行探討。方法：選擇我院2020年5月至2021年5月期間病案200例，使用電腦將200例病案分成兩組，每組100例，即對照組和觀察組。對照組病案由工作人員直接管理，觀察組病案經過改進策略之后管理，對比兩組病案的質量管理評分和病歷書寫質量評分。結果：觀察組病案質量管理評分比對照組高，書寫質量評分比對照組高，兩組數據具有統計學意義（P<0.05）。結論：在病案質控中積極改進策略能夠整體提高病案的管理質量。

關鍵詞：病案;改進策略;存在問題

病案質控是醫院的管理中重要的組成部分之一，也為醫療安全提供了保障。病案的質量直接反應了一個醫院的質量管理水準，同時也反映出該醫院醫護人員的業務能力、工作態度和責任心。病案的質量與醫療質量分不開關系，是醫療質量的基礎。對于病案質量的管理與監控，其主要目的是提高醫院的醫療質量，能夠最大限度地預防醫療中發生事故。在進行病案醫療質量檢查的時候也能在其中發現醫療制度的務實情況，通過對病案質量的監控管理，發現病案質控中存在的問題，并且提出解決的對策，以便達到提高醫院管理質量的目的。

1 對象和方法

1.1對象

選擇我院2020年5月至2021年5月期間病案200例，使用電腦將200例病案分成兩組，每組100例，即對照組和觀察組。對照組病案由工作人員直接管理，觀察組病案經過改進策略之后管理。

1.2 方法

1.2.1對照組

對照組病案工作人員不實施改進措施直接管理。

1.2.2觀察組

觀察組病案工作人員實施改進措施，然后管理。

①重視事前控制和事中控制：質控人員需要注意質控方法，在方法改進中不能局限于在治療結束后的隨訪記錄，還需要在治療時將質控工作推進，這樣才能掌握更多信息。與此同時還要對事前控制加強，在進行醫療工作之前就要先做好跟蹤工作[1]。工作人員在進行質控工作的時候要盡量避免對醫師產生影響，要保證所有患者在安全治療中進行病案質控。工作人員還要加強自我專業知識，進一步提高法律意識和工作能力，還要準確書寫病歷。

②重視工作人員的教育：要從根本上提高病案質控的質量就要對工作人員加強教育，鞏固其意識，了解病案質控的重要性。想要加強工作人員的意識就必須要多加開展培訓教育活動。主要培訓講述對于各個質控環節，讓工作人員明白每一步該做什么，以及每一步的重要性和其意義，使工作人員更加用心，由此提高病案質控的質量。

③把責任落實到每一個檢查關口中：對工作人員進行明確的分工，每一個檢查關口只負責分內工作，將質控的緩解落實到位，各司其職。如果某個環節出現疏漏，那么就要去找相應緩解的負責人，按照獎罰制度懲罰，該做法是為了讓工作人員認識到自己工作中存在的問題，以便對之后工作中更加重視，減少類似情況[2]。

④調整病案的修改形式：要加強質控環節的控制，避免患者的病案出現問題。如果病案出現問題是，要在保證真實客觀之下修改，并且增加備注內容，包括修改人、修改內容、修改原因等等，讓患者在查看病案中能夠做到一目了然，避免糾紛。

1.3觀察指標

對比兩組病案的管理質量評分和病歷書寫評分。

1.4 統計學分析

使用SPSS20.0軟件對數據進行統計學分析，n代表例數;使用t和“ˉx±s”表示計量資料，使用x2和%表示計數資料，P<0.05表示數據差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對照組和觀察組病案管理質量評分和病歷書寫評分

觀察組的病案管理質量評分和病歷書寫評分均比對照組高，且兩組數據具有統計學差異（P<0.05），見表1。

3討論

醫院管理中不可缺少的就是病案質控，病案質控和醫院的醫療質量有著不可分割的關系，還能將工作人員的工作能力、專業素養和責任心很直觀的展示出來，從而獲得更多患者認可，對視線醫院可持續發展戰略目標有著重要的作用。

在病案質控中還有著很多問題，例如在質控方法中的缺陷，由于工作人員的管理意識欠佳，從事該工作的工作人員沒有經過專業培訓，專業知識不足，甚至沒有書寫病歷的能，在病歷書寫中往往存在很大問題。而且也不能準確地按照醫師的要求進行書寫，造成患者的病歷表示不完善，缺陷很多。在另一方面中，很多醫院的病案質控機構僅僅是將開始和結束進行記錄，在治療過程中出現問題也僅僅是送往相應科室進行修改[3]。但是很多時候病人已經出院，甚至還存在病人復印病案之后還是錯的，造成患者和工作人員的糾紛。病案是將患者在院期間的治療過程書寫記錄制成檔案，一份好的病案記錄最基本的是完整性、準確性和客觀性，但凡違背其中的一點，都是屬于違法的范疇。但是在醫院工作的人法律意識比較淺薄，經常在工作中出現馬虎的現象，導致患者病案出現很多問題。再加上最近幾年患者的維權意識在不斷地增強，所以工作人員的法律意識薄弱也是病案質控的主要問題。在本次實驗觀察中，觀察組病案質控管理評分比對照組高，病歷書寫評分也比對照組高，兩組數據具有統計學差異（P<0.05）。說明對病案質控進行改革是非常重要的。

綜上所述，做好病案質控的工作，針對病案質控中存在的問題采取適當的方法進行處理，提高工作人員的專業技能，增加責任心和工作服務意識，減少缺陷，保證病案的真實、準確、完整性，就能更好的為患者服務。

參考文獻：

[1]何佳怡，胡孔法，謝佳東，等. 中醫住院病案首頁診療信息質控系統設計與實現[J]. 計算機時代，2021，（12）：52-54+59.

[2]李娜，楊瑩. 病案首頁主要診斷入院病情填寫的質控管理[J]. 中國病案，2021，22（11）：10-12.

[3]郭順萍，王明霞，葉世岳. 某三甲醫院病案首頁呼吸機相關數據填報現狀分析[J]. 中國醫院統計，2021，28（05）： 443-446.