股骨近端防旋髓內釘結合辨證分期治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察

孫 斌

（河南省西華第一醫院骨科，河南 西華 466600）

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折類型，其發生與老年性骨質疏松密切相關，是老年人中常見的低能量損傷疾病。由于老年患者體能下降，保守治療將延長臥床時間，從而增加并發癥風險，如壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等，因此在患者耐受度及手術指征許可下，應盡早給予手術治療。近年來，中醫藥在治療骨折方面顯示出令人滿意的效果［1-2］。筆者用PFNA內固定術結合辨證分期治療老年股骨粗隆間骨折取得較好效果，報道如下。

1 臨床資料

共150例，均為2019年1月至2020年12月我院收治患者，隨機分為兩組各75例。對照組男41例，女34例；年齡60～81歲，平均（70.20±5.35）歲；病程1～5d，平均（3.71±0.62）d；致傷原因分別為跌倒61例，交通事故傷14例；受傷位置分別為左側52例，右側23例；Evans分型分別為I型18例，II型32例，III型17例，IV型8例。觀察組男39例，女36例；年齡62～83歲，平均（70.28±5.56）歲；病程1～4d，平均（3.53±0.59）d；致傷原因分別為跌倒60例，交通事故傷15例；受傷位置分別為左側51例，右側24例；Evans分型分別為I型19例，II型31例，III型18例，IV型7例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：西醫參照《外科學》［3］中股骨粗隆間骨折診斷標準，且經影像學檢查確診。骨折處存在移位情況，存在小粗隆骨折，經復位治療后發現內側骨皮質無法附著，導致骨折不穩定。中醫參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》［4］中外傷性骨折氣滯血瘀證辨證標準。主要表現為髖關節疼痛及活動受限、局部固定性疼痛或腫脹，或皮膚青紫瘀斑等，舌紫暗或瘀斑，弦澀脈。

納入標準：①閉合性、不穩定型骨折；②新鮮骨折；③年齡60歲以上；④單側骨折；④骨傷前同側裸關節、膝關節等均無活動性障礙；⑤知情同意。

排除標準：①合并嚴重基礎性疾病；②偏癱、關節、腰椎疾病；③穩定型股骨粗隆間骨折；④無法耐受手術；⑤有精神疾病病史；⑥伴有其他任何影響骨密度的疾病；⑦對研究不同意。

2 治療方法

術前準備：兩組入院后完善術前相關檢查，若合并內科疾病，應先控制病情并評估手術風險，明確無手術禁忌癥在住院3～5日內即可手術。常規用氣墊床預防壓瘡。常規應用低分子肝素，每日5kU，直至術前12h以預防深靜脈血栓形成。術前30min予二代頭孢預防術后感染。

手術方法：兩組均予PFNA內固定術治療。全麻或硬膜外麻醉，患者于牽引床上取仰臥位，固定雙下肢，C臂透視下牽引閉合整復骨折。做3～5cm縱行切口（沿股骨大粗隆頂點向近端），將導針插入，行股骨近端擴髓，沿導針植入PFNA主針，合適調整方向、前傾角及深度，將股骨頭頸導針打入，并進行測量，選擇長度合適的PFNA螺旋刀片并植入，遠端鎖定，安裝主釘近端尾帽，放置引流管，關閉切口。

術后處理及康復：術后12h皮下注射低分子肝素（5kU/d）預防下肢深靜脈血栓形成。術后常規予抗生素1～2d預防切口感染。手術切口隔日換藥，并觀察切口愈合情況。術后難以進食或進食困難者，予靜脈營養支持；術后2～4d練習坐位，術后1～2周借助于助行器做下地負重行走練習，術后2周左右根據傷口愈合情況拆線；術后1、3、6、12個月復查切口愈合情況。

觀察組加用中醫辨證分期治療。①早期（骨傷2周內）給予桃紅四物湯。藥用桃仁、赤芍、當歸、生地、川芎、丹參、牛膝、丹皮、木通各10g，紅花、甘草各6g；②中期（骨傷3～4周）給予續骨活血湯。藥用當歸尾、赤芍、生地、牛膝、山藥、自然銅各10g，續斷、骨碎補各15g，紅花、陳皮、甘草各6g；③后期（骨傷5～6周）給予補腎壯筋湯。藥用黃芪、熟地黃各15g，山茱萸12g，骨碎補、續斷、杜仲、牛膝、當歸、茯苓、伸筋草各10g，甘草6g。早期、中期、后期藥方均水煎去渣濾汁200mL ，日1劑，早晚分服。

每期均連服14天。

3 觀察指標

髖關節Harris評分優良率。術后3個月，比較兩組髖關節功能Harris評分，主要通過對畸形、疼痛、關節活動度及功能4個方面予以評價，采取百分制優為90～100分、良80為89分、可為70～79分、差為70分以下，分數越高提示髖關節功能越好。

術后6周疼痛評分。以視覺模擬評分法（VAS）對疼痛程度進行評估，標為0～10分，其中無疼痛（0分），劇烈疼痛（10分）。

腫脹消退和骨折愈合時間及兩組并發癥情況。

用SPSS17.0軟件處理，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 治療結果

兩組髖關節Harris評分優良率比較見表1。

表1 兩組髖關節Harris評分優良率比較 例（%）

兩組VAS疼痛評分比較見表2。

表2 兩組VAS疼痛評分比較 （分，±s）

表2 兩組VAS疼痛評分比較 （分，±s）

組別 例 術前 術后6周 t P觀察組 75 9.10±0.53 2.81±0.24 93.627 0.000對照組 75 9.09±0.49 5.41±0.37 51.905 0.000 t 0.120 51.056 P 0.905 0.000

兩組腫脹消退及骨折愈合時間比較見表3。

表3 兩組腫脹消退及骨折愈合時間比較 （±s）

表3 兩組腫脹消退及骨折愈合時間比較 （±s）

組別 例 腫脹消退時間（d） 骨折愈合時間（周）觀察組 75 4.51±1.32 8.95±1.07對照組 75 9.27±1.92 12.32±2.66 t 17.692 10.179 P 0.000 0.000

兩組并發癥情況比較見表4。

表4 兩組并發癥情況比較 例（%）

5 討 論

老年股骨粗隆間骨折多因跌倒、交通事故等外因所致，且與骨質疏松有關［5］。臨床多選取手術治療。PFNA內固定術操作簡便，無需剝離骨折段，可保護局部骨膜血供，減少內在性失血、髖內翻等風險［6］。但單純采用PFNA內固定術對術后血栓形成、骨質疏松等不能起到較好的防治。

中醫認為骨傷的治療早期應以活血化瘀、行氣止痛為主，中期應注重和血生新、接骨續筋，后期應注重固本培元、壯骨強筋［7］。股骨粗隆間骨折是由于“跌打損傷，皆瘀血在內而不散也，血不活則瘀不去，瘀不去則折不能續”［8］。故骨傷早期（2周內）以桃紅四物湯可達到活血祛瘀、通絡止痛之功效。方中桃仁、當歸、川芎活血祛瘀，且川芎有行氣開郁、祛風止痛之功效，赤芍、丹皮清熱涼血、活血祛瘀，生地清熱涼血，丹參活血祛瘀、通經止痛、涼血消癰，牛膝活血通經、補肝腎、強筋骨，木通瀉火行水、通利血脈，紅花活血通經、散瘀止痛，甘草調和諸藥。骨傷中期（3～4周）疼痛及腫脹均有減輕，以續骨活血湯可達到和營生新、接筋續骨的功效。方中用藥除部分與早期用藥相同外，另有當歸尾化瘀血、消積滯，淮山藥益氣養陰、補脾肺腎，自然銅散瘀止痛、續筋接骨，續斷強筋骨、補肝腎，骨碎補補腎強骨、續傷止痛，陳皮燥濕化痰、理氣健脾。骨傷后期（5～6周），選用強筋壯骨的補腎壯筋湯，以改善骨質疏松、筋骨無力情況。方中用藥除部分與早期、中期用藥相同外，另有黃芪補氣、利尿消腫，熟地黃補血、清熱涼血，山茱萸補益肝腎、生津止渴，杜仲補肝腎、強筋骨，茯苓健脾、利水滲濕，伸筋草除濕消腫、舒筋活血。

PFNA內固定術結合中醫辨證分期治療老年股骨粗隆間骨折可更好地改善髖關節功能，降低術后疼痛程度，促進腫脹消退，加快骨折愈合，減少并發癥，整體效果較好。