木丹顆粒聯(lián)合保腎通絡方輔治糖尿病腎病氣虛血瘀型療效觀察

柴靜芳

（河南省郟縣中醫(yī)院中醫(yī)健康管理中心/治未病中心，河南 郟縣 467100）

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見微血管并發(fā)癥之一，是由糖尿病本身引起的腎臟損害，也是導致終末期腎病的主要風險因素。目前，西醫(yī)多以控制血糖等對癥治療，但仍不能有效控制病情進展。有學者認為，炎癥反應是導致DN病情持續(xù)發(fā)展的獨立風險因素，因此如何有效控制炎癥反應，對延緩DN病情惡化有現(xiàn)實價值［1］。中醫(yī)認為DN多屬本虛標實之證，腎虛為本，瘀血阻絡為標，因此臨床治療應以補腎固本、活血通絡為治法［2-3］。本研究用木丹顆粒聯(lián)合保腎通絡方輔治DN效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共120例，均為2018年9月至2020年9月我院收治的早期糖尿病腎病患者，經(jīng)確診為氣虛血瘀型，按照隨機數(shù)字表分為對照組與治療組各60例。觀察組男31例，女29例；年齡35～65歲，平均（50.8±14.2）歲；糖尿病病程6～11年，平均（8.5±2.1）年。對照組男28例，女32例；年齡40～64歲，平均（52.2±12.2）歲；糖尿病病程5～12年，病程（8.5±3.2）年。兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會微血管并發(fā)癥學組制訂的《糖尿病腎病防治專家共識（2014年版）》［4］：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，OGTT或餐后2h血糖（2h PG）≥11.1mmol/L；根據(jù)Mogensen分期診斷標準，符合糖尿病腎?、笃?，即尿蛋白排泄率（UAER）持續(xù)20～200μg/min（或30～300mg/24h）。

中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會制訂的《糖尿病腎病中醫(yī)防治指南》［5］，表現(xiàn)為面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，或有疼痛如刺，痛處不移，拒按等，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀或細澀，辨證為氣虛血瘀型。

納入標準：①符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②簽署知情同意書，并經(jīng)我院倫理委員會批準。

排除標準：①伴有嚴重心肝腎功能障礙及免疫功能障礙；②原發(fā)性腎小球疾病、其他繼發(fā)性腎臟疾??；③合并嚴重高血壓；孕婦或哺乳期婦女；④1型糖尿??；⑤1個月內(nèi)使用ACEI或ARB類藥物；⑥2型糖尿病酮癥酸中毒或伴有嚴重的應激性疾??；⑦糖尿病以外的疾病造成的腎損害。

2 治療方法

兩組均采用基礎治療。入組后均接受嚴格的飲食控制，并接受為期2周的血糖清洗治療，即使用胰島素或胰島素聯(lián)合口服藥強化治療，使血糖在2周內(nèi)基本達標。達標后調(diào)整為二甲雙胍或聯(lián)合基礎胰島素進行維持治療；其中降壓藥為非ACEI或ARB類藥物，控制目標參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［6］相關標準：FPG＜7.0mmol/L，OGTT或餐后血糖2h血糖＜11.1mmol/L。纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H20040217）口服，1次80mg，日1次。

治療組加用木丹顆粒聯(lián)合保腎通絡方治療。木丹顆粒（遼寧奧達制藥有限公司，國藥準字Z20080033）口服，1次1袋，日3次。保腎通絡湯藥用黃芪、山藥、積雪草、豬苓、丹參各30g，當歸20g，黨參、生地黃、川芎各15g，山茱萸、鬼箭羽、莪術各10g，水蛭、甘草各5g。水煎，分早晚各溫服1次。

兩組均連續(xù)治療14周。

3 觀察指標

腎功能指標。治療前后尿蛋白、腎功能相關指標。采用羅氏Cobas Integra 800全自動生化儀，檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）表達；收集24h尿液，應用BW-500尿液分析儀器，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、尿β微球蛋白等。

炎癥因子。觀察血管活性因子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、白細胞介素-1β（IL-1β）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平。

安全性評價。治療前后完成血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢測，治療過程中觀察是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈等不適，進行記錄比較。

4 療效標準［7］

臨床癥狀：按面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，或有疼痛如刺，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀或細澀等氣虛血瘀型相關證候，依據(jù)常見證候制定積分表，總分100分。顯效：臨床癥狀基本消失，證候積分減少大于等于90%。有效：臨床癥狀改善，證候積分減少60%～89%。無效：臨床癥狀未改變甚至加重，證候積分減少小于60分。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后尿蛋白指標比較見表2。

表2 兩組治療前后尿蛋白指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后尿蛋白指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

尿β微球蛋白（mg/L）治療組 40治療前 94.50±18.46 0.35±0.08 1.18±0.32治療后 53.46±15.60*△ 0.14±0.05*△ 0.70±0.26*△對照組 40治療前 92.12±20.31 0.36±0.08 1.15±0.28治療后 65.50±21.40* 0.25±0.07* 0.90±0.20*組別 例 時間 尿白蛋白排泄率（μg/min）24h尿蛋白定量（g/24h）

兩組治療前后腎功能指標比較見表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后腎功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時間 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L）治療組 40 治療前 141.60±6.40 7.71±0.23治療后 91.6±4.40*△ 0.70±0.20*△對照組 40 治療前 140.62±7.80 7.90±0.22治療后 123.7±8.50* 3.63±0.70*

兩組治療前后血管活性因子比較見表4。

表4 兩組治療前后血管活性因子 （±s）

表4 兩組治療前后血管活性因子 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

hs-CRP（ng/L）治療組 40 治療前 85.60±7.25 2.42±0.80 38.89±4.64治療后 156.52±9.50*△3.80±0.70*△ 22.30±3.12*△對照組 40 治療前 85.72±7.70 2.40±0.80 40.52±5.53治療后 128.35±9.66* 3.22±0.60* 42.50±6.40*組別 例 時間 VEGF（pg/mL）IL-1β（μmol/L）

兩組不良反應發(fā)生情況比較。治療前后，兩組均進行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)檢查，治療后未發(fā)現(xiàn)異常，且均未出現(xiàn)任何不良反應。

6 討 論

糖尿病腎?。―N）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，臨床研究［8］發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎小球重組人血管內(nèi)皮生長因子（VEGFA）水平升高，刺激內(nèi)皮細胞增殖，釋放過多內(nèi)皮素-1，從而促進血管生成和增加血管通透性，導致蛋白漏出增多，因此通過改善活性因子可改善早期糖尿病腎病微量白蛋白尿［9］。高糖狀態(tài)下容易誘發(fā)機體炎性反應和氧化應激，損害腎臟血管內(nèi)皮細胞，使血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）縮血管因子釋放增多，舒血管因子合成減少?，F(xiàn)代醫(yī)學證明，丹參多酚可增加血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）［10］，從而增加微血管血流速度，有效降低早期糖尿病腎病血管炎癥反應。黃芪能提高減少氧自由基、抑制腎組織細胞凋亡或延緩腎小球硬化進程，減輕腎臟缺血再灌注損傷［11］。三七總皂苷可抗氧化、抑制糖基化，減緩腎臟病變的發(fā)展［12］。通過藥物成分研究可推導木丹顆粒中黃芪、丹參、三七等可以減輕血管炎癥反應和氧化應激，調(diào)節(jié)腎臟血管內(nèi)皮實現(xiàn)優(yōu)化機體微循環(huán)、改善腎臟血流動力，加速腎小球細胞外基質(zhì)的代謝作用，減少尿白蛋白漏出，達到保護腎臟功能的作用。

糖尿病腎病屬中醫(yī)“腎消”、“尿濁”、“水腫”等范疇。久病可致氣虛，氣虛則無力運化血液，久之脈絡瘀阻。氣虛血瘀為其常見證型，此屬本虛標實、虛實夾雜之證。故應治以益氣活血，通絡止痛，標本兼治。益氣活血通絡藥物組方能明顯改善血流動力，減少尿白蛋白排出，改善腎功能相關指標［13］?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪、丹參、赤芍、川芎等中某些成分具有明顯的抗炎、抗纖維化、調(diào)解免疫、減輕氧化應激、改善血流動力學等作用，對于治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥具有較好療效［14］。木丹顆粒中黃芪扶正祛邪，健脾補氣，利水消腫，為君藥；延胡索行氣化瘀止痛，三七活血化瘀通絡，為臣藥，助君藥活血化瘀，通絡止痛；赤芍藥、丹參、川芎、紅花、蘇木、雞血藤為佐使藥，可增強活血化瘀之功，使氣行則血行，改善臨床癥狀。全方有益氣養(yǎng)陰、活血通絡之效［15］。保腎通絡湯方以黃芪補腎益氣、提振陽氣、補腎固本，丹參補血調(diào)血、祛瘀生新，水蛭善走竄、搜剔腎絡邪氣，積雪草清熱利濕消腫，黨參補中益氣、氣血雙補，生地黃可清熱生津、滋陰養(yǎng)血，當歸補血活血，山藥健脾益胃，豬苓利水滲濕，山茱萸可補益肝腎、收澀固脫，甘草調(diào)和諸藥，全方破血逐瘀、固腎攝精［16］。

木丹顆粒聯(lián)合保腎通絡方輔治糖尿病腎病能改善臨床癥狀，延緩糖尿病腎病進展。