四聯療法治療急性胰腺炎腑實熱結型臨床觀察

胡道達

（河南省項城市中醫院脾胃肝膽科，河南 項城 466200）

急性胰腺炎（AP）病情發展迅速，如不及時治療，可引起多種并發癥進而危及患者的生命。AP腑實熱結型最新指南中推薦中西醫結合、內服外敷并用治療［1］，在西醫常規治療的基礎上，首選大承氣湯，有利于胰腺損傷部位的恢復，改善微循環，促進腸蠕動，調節免疫功能［2］。本研究用四聯療法（西醫常規、大承氣湯、芒硝塌敷及針刺）治療AP腑實熱結型療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共110例，均為2018年8月至2021年5月我院收治患者，按隨機數表法分為觀察組56例和對照組54例。觀察組男38例，女18例；年齡18～65歲，平均（46.63±5.74）歲；病程1～10天，平均（5.12±2.37）天。對照組男32例，女22例；年齡18～65歲，平均（45.77±5.36）歲；病程3～9天，平均（5.34±1.98）天。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

西醫診斷標準：符合《中國急性胰腺炎診治指南》中關于AP的診斷標準［3］；①以急性發作性、持續性上腹部劇烈疼痛為主要表現，伴腹脹、惡心嘔吐等其它不適癥狀。②病情輕者表現為上腹部輕壓痛，病情重者可能出現腹膜刺激征、腹水、皮下瘀斑征、或觸及包塊。③血、尿淀粉酶（AMS、UAMY）明顯升高，超過參考值上限3倍及以上；相對于淀粉酶而言，血清脂肪酶更具敏感性和特異性。④腹部B超顯示不同程度的胰腺彌漫性腫大，甚則胰頭成圓球形。⑤胰腺CT按其嚴重程度分級A級為胰腺正常、無病變，B級為胰腺出現局部或彌漫性腫大、胰腺內有少量積液，C級為除B級表現外炎癥波及胰腺周圍軟組織，D級為胰腺周圍組織發生的病變為主要表現，E級為胰腺外積液和膿腫大量形成、分布廣泛。

中醫診斷標準：參照《急性胰腺炎中醫診療專家共識意見》中腑實熱結型AP診斷標準［4］。主證為腹痛劇烈，腹滿硬痛拒按；兼證為胸脘痞塞，惡心嘔吐，日晡潮熱，口臭，大便干結不通，小便短赤；舌質紅苔黃厚膩或燥，脈洪大或滑數。

納入標準：①符合中醫、西醫診斷標準；②年齡18～65歲；③生命體征平穩，無嚴重并發癥存在；④簽署知情同意書。

排除標準：①伴有嚴重疾病者除外，如惡性腫瘤、心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎功能不全等；②伴有精神類疾病，或其它疾病致意識不清；③對此次試驗所需藥物過敏，或因皮膚破損等原因而不能針刺、外敷；④妊娠、哺乳期。

2 治療方法

兩組均用三聯療法治療。①西醫常規：禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、抑制胃酸分泌、維持水電解質及酸堿平衡、營養支持等對癥治療。②中藥內服：選用經方大承氣湯，用生大黃15g、芒硝12g、枳實10g，厚樸10g。開水沖服，或注入胃管后夾閉胃管2h，日1劑，每日2次，早晚服用。③芒硝塌敷：首先將芒硝1000g研成細末，裝入特制的外敷袋中，密封好以免外漏，然后平鋪在中上腹部，待芒硝結晶變硬后進行更換，每日更換數次直至腹部變軟為止。

觀察組配合針刺治療，即四聯療法。選取支溝（患）、足三里（患）、天樞（患），患者仰臥位，施針處常規碘伏消毒，使用一次性毫針（2寸）直刺以上穴位，支溝、天樞行瀉法，足三里行平補平瀉法，得氣后留針45min，日1次。起針后適當予以腹部順時針按摩，以助效。

兩組均治療1周。

3 觀察指標

中醫癥狀評分：根據癥狀的嚴重程度分為4級，主癥和次癥記分各不相同。無癥狀級（主癥及次癥均記0分）、輕級（主癥記2分，次癥記1分）、中級（主癥記4分，次癥記2分）、重級（主癥記6分，次癥記3分），最后算出總積分，以此來評估患者治療前后的病情變化［5］。

臨床治療情況：記錄首次大便時間及腹痛消失時間，以天為單位，評估療效。

臨床實驗室檢查指標：檢查AMS、UAMY及CRP。

用SPSS22.0軟件進行統計學處理分析，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參照《中國急性胰腺炎診治指南》［3］。治愈：臨床癥狀、體征全部消失，實驗室檢查（AMS、UAMY、CRP等）及影像學檢查（B超、胰腺CT）恢復正常。顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕，實驗室檢查（AMS、UAMY、CRP等）基本接近正常參考值，影像學檢查（B超、胰腺CT）結果較治療前明顯好轉。有效：臨床癥狀、體征有所緩解；實驗室檢查（AMS、UAMY、CRP等）結果低于治療前，影像學檢查（B超、胰腺CT）結果較治療前有所改善。無效：臨床癥狀、體征、實驗室檢查及影像學檢查無變化，甚至加重。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后主癥評分比較見表2。

表2 兩組治療前后主癥評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后主癥評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 腹滿硬痛拒按 大便干結不通治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 6.17±1.36 2.08±0.59* 5.53±1.72 1.78±0.95*觀察組 56 6.41±1.65 0.98±0.32*5.44±1.61 0.54±0.37*t 0.482 3.773 0.505 1.662 P 0.413 0.022 0.497 0.001

兩組治療前后次癥評分比較見表3。

表3 兩組治療前后次癥評分比較 （分，±s）

表3 兩組治療前后次癥評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 胸脘痞塞 惡心嘔吐 日脯潮熱治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 3.26±2.13 1.84±1.12* 3.79±1.38 1.05±0.62* 4.36±0.93 1.72±0.68*觀察組 56 3.45±1.86 0.58±0.31* 3.74±1.35 0.43±0.29* 4.47±0.82 0.65±0.31*t 0.232 2.427 0.572 1.736 0.392 2.547 P 0.184 0.000 0.216 0.012 0.326 0.001

兩組口臭評分及總積分比較見表4。

表4 兩組口臭評分及總積分比較 （分，±s）

表4 兩組口臭評分及總積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 口臭 總積分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 3.48±1.04 0.98±0.16*26.57±3.84 9.36±1.45*觀察組 56 3.56±0.84 0.32±0.07*26.53±3.48 3.24±0.16*t 0.531 1.664 0.926 7.218 P 0.322 0.021 0.754 0.001

兩組首次排便時間及腹痛消失時間見表5。

表5 兩組首次排便時間及腹痛消失時間比較 （±s）

表5 兩組首次排便時間及腹痛消失時間比較 （±s）

組別 例 首次排便時間 腹痛消失時間對照組 54 4.06±0.83 6.87±1.71觀察組 56 2.16±0.45 4.13±0.52 t 5.319 8.848 P 0.001 0.000

兩組治療前后實驗室檢查指標比較見表6。

表6 兩組治療前后實驗室檢查指標比較 （±s）

表6 兩組治療前后實驗室檢查指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 AMS（U/L） CRP（mg/dL） UAMY（U/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 552.43±50.67 111.54±20.18* 159.79±18.34 25.64±14.43* 768.38±53.42 159.67±12.83*觀察組 56 551.26±49.93 69.89±10.55* 162.43±15.76 12.85±5.03* 762.23±54.88 82.75±14.13*t 583.994 56.869 165.472 29.712 803.254 196.837 P 0.936 0.000 0.985 0.001 0.766 0.000

對照組有2例病情加重，1例并發急性肺損傷后迅速出現呼吸衰竭轉入ICU治療，另1例并發胰性腦病出現昏迷癥狀轉入ICU治療。觀察組無嚴重并發癥。

6 討 論

AP屬中醫“腹痛”等范疇。腑實熱結型多因暴飲暴食、過食肥甘厚味，脾失升、胃失降，腸失傳化，郁久蘊結化熱化火而致。“六腑以通為用”、“不通則痛，通則不痛”，故治療以通里攻下為主。

大承氣湯方中大黃峻下熱結、蕩滌胃腸邪熱積滯，通過抑制與AP發生相關的酶的分泌而發揮作用，同時還具有促進胰腺壞死組織吸收及抗炎的作用［6］。芒硝瀉熱通便、軟堅散結。可改善血液循環，促進腹腔滲出液的吸收及壞死組織的修復［7］。厚樸、枳實通暢胃腸氣機，行氣散結除滿，可促進胃腸、胰腺功能恢復，改善其排泄及收縮功能［8］。有實驗研究認為大承氣湯可明顯改善AP動物模型的病理損傷，調節免疫炎癥反應［9］。芒硝塌敷可降低腹壓、促進腹腔滲出液及局部炎癥吸收，有助于胃腸及排便功能恢復［10］。

針刺具有鎮痛、抑制炎癥反應、促進胃腸與胰腺功能恢復、保護臟器等作用［11］。《難經》云：“三焦者，原氣之別使也，通行三氣。”《針灸神書》云：“大便閉塞不能通，照海分明在足中，更取支溝來提動。”取支溝以疏通全身氣機升降出入，氣順則便排。《針灸十四經治療訣》載：“大便虛秘天樞間。”取天樞體現了穴位的近治作用，直接作用于病變部位，調節腸道運行。《靈樞》曰：“經滿而血者，病在胃及以飲食不節得病者，取之于合”、“三里，主大便不通。”《難經》曰：“合主逆氣而泄，故取足三里。”合治內腑，故取足三里調節胃腸氣血運行，健脾消食導滯。三穴相配，雙向調節并保護胃腸功能。

四聯療法治療腑實熱結型AP可快速減輕臨床癥狀，降低并發癥的發生率，療效較好。