浮針結合甲鈷胺治療輕中度腕管綜合征臨床觀察

衛其華，許淑穎，王偉偉，錢佳依

（上海市第六人民醫院金山分院康復醫學科，上海 201599）

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）是由于各種原因導致的腕管內容積減少或壓力增高，使正中神經在腕管內受壓而引起腕部以下正中神經分布區域感覺和運動功能障礙的綜合征。典型臨床表現為拇指、示指、中指和環指橈側麻木、疼痛，伴隨出現運動功能障礙，如拇指外展、對掌無力等，甚至出現大魚際肌萎縮［1］。目前臨床對于輕、中度腕管綜合征患者多以保守治療為主，如口服營養神經藥物，針灸、推拿理療等。浮針療法的“患肌”理論，掃散操作和再灌注活動，臨床療效顯著，操作簡便［2］。筆者用浮針聯合甲鈷胺治療輕中度腕管綜合征療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共92例，均為2018年6月至2020年6月上海市第六人民醫院金山分院神經內科和康復醫學科門診患者，采用隨機數字表法分為浮針治療組和對照組各46例。浮針治療組男11例，女35例；年齡28～62歲，平均（50.25±3.72）歲；病程21天～18個月，平均（4.98±2.56）個月；單側發病15例，雙側發病31例。對照組年齡27～63歲，平均（51.12±2.55）歲；病程23天～17個月，平均（5.23±1.47）個月；單側發病14例，雙側發病32例。兩組性別、年齡、病程比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：參照北京協和醫院醫療診療常規《骨科診療常規》［3］中診斷標準：①有長期使用腕部職業史，腕部的骨折、脫位史等；②手部正中神經分布區（拇指、示指、中指）感覺麻木和疼痛，夜間疼痛加重，活動手腕后緩解；③輕叩腕掌側有過電感，壓迫腕橫韌帶處可使癥狀加重，上臂縛充氣止血帶后也可出現癥狀，約50%患者有大魚際癱瘓、萎縮、對掌受限；④Phalen試驗陽性，即極度屈腕并用力握拳1min，手部麻木感加重，Tinel征陽性，即輕叩腕部正中神經部位，手部正中神經分布區有放射性刺痛；⑤上肢肌電圖檢查可發現正中神經感覺神經傳導異常，而運動神經傳導速度基本正常；⑥X線檢查可排除腕部畸形。

CTS電生理診斷標準［4］：絕對指標：①正中神經DML≥4.5ms；②正中神經腕以下SNCV ＜40.0m/s。相對指標：①電刺激環指、正中神經、尺神經腕部記錄SNAP潛伏期之差≥ 0.4ms；②拇、示、中指SNAP波幅較健側下降＞50%。

CTS肌電生理分期：早期：EMG（-），DML＜4.5ms；感覺電位：僅正中、尺神經環指感覺電位LAT差值異常或1～3指中至少1指以上SNAP異常。中期：EMG（±），DML≥4.5ms；感覺電位：1～4指感覺電位尚存，但SNCV ＜40.0ms，SNAP較健側下降＞50%。晚期：EMG（+）；DML明顯延長甚至消失；感覺電位：1～4指中至少1指感覺電位消失。

臨床分度標準［5］：輕度為患肢間隙性出現感覺異常；中度為患肢頻繁出現感覺異常；重度為患肢持續出現感覺異常，拇展短肌或拇對掌肌麻痹、萎縮以及肌力減弱。

納入標準：①符合腕管綜合征診斷標準；②符合分度標準中輕、中度；③血常規正常；④患者自愿并簽署知情同意書。

排除標準：①頸肋、頸椎病與頸椎間盤突出、多發神經炎和脊髓腫瘤等；②伴有類風濕性關節炎、糖尿病或者甲狀腺功能減退；③有腕管松解術史、腕關節外傷骨折等骨性疾病；④不同意接受浮針治療，以及沒有完成疾病嚴重性程度問卷調查。

2 治 療

兩組均給予甲鈷胺片治療。甲鈷胺片［衛材（中國）藥業有限公司，國藥準字H20143017］0.5mg，口服，日3次。療程2個月。

浮針治療組加用浮針治療［6］。在肱橈肌，肱肌，斜角肌，屈拇長肌，屈指淺肌，屈指深肌肌腹，沿著與肌肉走向垂直的方向，用示、中、無名指的指腹觸摸，可觸及局部肌肉緊張、或有結節、條索，局部肌肉有定位明確的壓痛點或激惹點，此即為肌筋膜觸發點（MTrP），醫者指腹下有“緊、僵、硬、滑”感，確定MTrP后做一標記。在距離MTrP約5cm處，用75%的酒精常規消毒皮膚后，將一次性浮針安放在浮針進針器內，進針前將持針器與皮膚呈約20°，觸動擊發開關，射出浮針至皮下，撤掉持針器，右手拇指、示指與中指把持針柄，放倒針身，在皮下水平進針，皮膚表面可見線狀隆起，進針深度一般以軟套管全部埋入皮下為度。運針前將針尖退回軟管中并鎖定，然后以拇指為支點，示指前后擺動行扇形掃撒動作，掃散幅度約30°。每部位掃散頻率約1min100次，掃散時間為2min，掃散同時要配合局部肢體再灌注活動（即患者主動活動患處關節肌肉，或醫者給予一定阻抗，使相關肌肉緊繃與放松交替）。操作完畢后，抽出不銹鋼針芯，留置軟管5h。為了保證治療的一致性和穩定性，專人操作。每周治療2次，共2個月，共16次。

3 觀察指標

Levine腕管綜合征問卷［7］。治療前和治療后的臨床癥狀進行評分，評分表里評估近期疼痛、麻木、無力、夜間癥狀和抓握功能等，每個問題分值1～5分，分數越大表示癥狀越重。計分方法采用所有問題評分的分數總和除以問題個數是總評分。

疼痛視覺模擬評分法（（Visual Analogue Scale，VAS）。治療前和治療后視覺疼痛模擬評分，在紙上劃一條長10cm的橫線，左端為0，表示無痛；右端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。將中間部分10個等分，代表0～10分，讓患者根據自我感覺在橫線對應位置劃上記號，0分代表無痛，3分以下為能忍受的輕微疼痛，4～6分為尚能忍受的疼痛且影響睡眠，7～10分為疼痛難忍。

神經電生理檢測。檢測的電生理指標有：正中神經運動傳導檢查、尺神經運動傳導檢查、正中神經感覺傳導檢查以及尺神經感覺傳導檢查。采用我院肌電圖室Dantic KeyPoint型肌電圖機檢測神經傳導指標，主要包括正中神經復合肌肉動作電位波幅（compound muscle action potential，CMAP）、感覺動作電位波幅（sensory nerve action potential，SNAP）、正中神經和尺神經的感覺傳導速度（sonsory conduction velocity，SCV）以及腕正中神經末端運動潛伏期（distal motorlatency，DML）

用SPSS19.0統計分析軟件，計數資料以（%）表示，用χ2檢驗，等級資料分析采用秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

依據《臨床疾病診斷治愈好轉標準》［8］。痊愈：臨床癥狀及體征消失，手指手腕活動自如，屈腕伸腕試驗陰性，日常生活及運動后無不適。有效：臨床體征較治療前有顯著改善，不影響生活。無效：臨床癥狀與體征無改善。

5 治療結果

兩組臨床療效比較詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后Levine總評分和VAS評分比較見表2。

表2 兩組治療前后Levine總評分和VAS評分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后Levine總評分和VAS評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 Levine VAS治療前 治療后 治療前 治療后浮針組 46 2.93±0.61 1.10±0.82*△ 5.57±1.11 1.61±0.63*△對照組 46 2.89±0.56 1.85±0.78* 5.48±1.23 2.32±0.45*

兩組治療前后神經電生理指標比較見表3。

表3 兩組治療前后正中神經電生理指標比較 （±s）

表3 兩組治療前后正中神經電生理指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

電生理參數 浮針治療組（n=46） 對照組（n=46）治療前 治療后 治療前 治療后DML（ms） 5.18±0.55 3.91±0.68*△ 5.22±0.61 4.55±0.72*CMAP（mv） 4.95±1.16 5.66±1.29*△ 4.87±1.53 5.28±1.67*SCV（m/s） 36.21±5.26 40.86±5.41*△ 36.37±5.43 39.11±5.56*SNAP（μV） 8.79±2.62 10.56±3.18*△ 8.64±2.35 9.46±3.12*

6 討 論

腕管綜合征屬中醫“痹證”范疇，根據其臨床癥狀，考慮為筋痹范疇，發病多為素體虛弱，慢性勞損，再加腠理空虛，感受風寒濕外邪或急性損傷后，腕部經絡阻滯而成。病機為脈絡閉阻，血行不暢，筋脈失養［9］。西醫認為腕管綜合征（CTS）是臨床常見的周圍神經卡壓性疾病。

腕管是腕掌側一個骨纖維性管道，指深、指淺屈肌腱及正中神經、拇長屈肌腱十分緊密排列在內，任何增加腕管內壓的因素，都將使正中神經受到壓迫［10］。腕管綜合征腕部卡壓后通常先累及正中神經的感覺纖維，以局灶性脫髓鞘為主，可合并軸索損害，當病情進一步加重，可累及運動纖維，出現運動神經傳導末端潛伏期延長和波幅下降，感覺纖維損害程度較運動纖維損害程度重。EMG檢查通過其高敏感、無創、快速等特點，在早期診斷CTS中具有重要作用，其不僅可用于早期診斷CTS，也可以作為CTS的鑒別手段，同時也用以CTS疾病進展及治療療效的評估［11］。甲鈷胺有一個甲基結合在中心的鈷分子上，通過增強神經細胞內核酸和蛋白質的生成，促進髓鞘的主要成分卵磷脂的合成，從而修復損傷的神經纖維［12-13］。

浮針療法是在《內經》的針刺理論、阿是穴理論和腕踝針理論的基礎上發展而來，以治療軟組織疼痛類疾病為主，對于軀體、內臟性疼痛效果確切，具有留針時間長、疼痛刺激小、見效快等優點，在臨床上得到極大的推廣和發展［14-15］。用一次性浮針為治療工具，以在病痛周圍進針，針尖對準患肌，針體沿淺筋膜（主要是皮下疏松結締組織）層行進行左右扇形掃散動作，同時配合再灌注活動。應用皮下疏松結締組織液晶狀態半導體性能與浮針掃散動作時具有壓電效應和反壓電效應，高效率地傳導生物電到達病變組織，改變細胞的離子通道，起到迅速緩解病痛的作用［16］。

“患肌”是浮針治療的唯一靶目標，浮針掃散的作用主要是使緊張的肌肉松解，讓血液快速再灌注進入缺血部位，促使肌肉快速恢復功能，緩解癥狀。符仲華教授認為疼痛是肌肉缺血缺氧到一定程度，產生能量危機時，神經末梢捕捉信號，傳輸到大腦后產生的感覺，浮針療法改善患肌的缺血缺氧狀態的作用，而這也恰好印證了中醫“不通則痛，不榮則痛”的理論［17］。

研究結果顯示，浮針治療組臨床總有效率明顯高于對照組，兩組的評估指標Levine問卷和VAS評分比較，浮針治療組明顯優于對照組，兩組各項電生理參數較治療前均有改善，浮針治療組改善更顯著。

綜上所述，浮針聯合甲鈷胺治療輕中度腕管綜合征可提高療效。