欠發達地區農村“三高”慢性病患者的貧困風險與管理策略

郭昫澄，謝卓丹，袁 平

1. 湖南師范大學教育科學學院（長沙 410081）

2. 認知與人類行為湖南省重點實驗室（長沙 410081）

3. 湖南師范大學公共管理學院（長沙 410081）

4. 安仁縣永樂江鎮排山衛生院（湖南郴州 423699）

2021年，中國832個貧困縣全部脫貧摘帽，由于發展條件和水平參差不齊，建立欠發達地區幫扶機制對鞏固脫貧攻堅成果和促進社會經濟發展至關重要。欠發達地區，指人均收入、人均投資、基礎設施、城鄉差距、教育程度、生活水平等發展程度較低的地區，它們有一定的經濟實力和潛力，但與發達地區還有一定差距[1]。受經濟實力和醫療水平的制約，欠發達地區居民健康一直是實施健康中國戰略的薄弱環節，其中以“三高”（高血壓、高血脂、高血糖）患者為代表的慢性病群體因健康脆弱性身處貧困邊緣。慢性病作為終身性疾病，具有患病率、并發癥發生率、致殘率、死亡率高，知曉率、治療率、控制率低等特征，這類疾病病程較長且發展緩慢，若未實現良好的病情監測和控制導致病情惡化，極易使患者陷入因病致貧、返貧的困境。患者高血壓健康知識的知曉率、健康生活方式及健康行為形成率、規范用藥率與有效控制患者血壓水平、降低并發癥發生風險之間密切相關[2-3]。近年來，包含心理疏導、健康教育、生活指導、隨訪觀察等的全面護理模式已獲得了良好的慢性病防治效果[4]。雖然已有研究對“三高”慢性病的管理策略進行了較為深入的探討，但針對欠發達地區“三高”慢性病的管理策略研究還相對不足。欠發達地區的“三高”慢性病患者由于醫療資源相對稀缺，病情惡化與貧困風險較大，在疾病管理方面存在巨大挑戰。本研究在分析欠發達地區“三高”慢性病患者潛在生活風險的基礎上，針對性探討慢性病管理策略，為健全和完善脫貧地區健康危險因素控制的長效機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

A縣曾是羅霄山片區扶貧縣之一，2019年3月，經湖南省人民政府批準正式脫貧摘帽。但作為勞動力輸出縣和農業縣，A縣缺乏強有力的財政收入來源，經濟發展較為落后，醫療衛生資源相對匱乏，多方因素制約著當地居民健康水平的提高。為提升慢性病患者的生活質量，A縣組建了200余個公共衛生服務團隊，對慢性病患者進行定期隨訪與體檢等服務。

本研究選取A縣P鄉作為調研地點，針對P鄉下轄7個村落的“三高”慢性病患者開展問卷調查。以單個村落為單位，對每個村落的“三高”患者隨機進行詢問式書面問卷調查20～40份，調查時間為2020年10月—11月。本研究已通過湖南師范大學生物醫學研究倫理委員會批準（倫審科2021 第402號），所有研究對象均由本人簽署了知情同意書。

1.2 理論框架

社會生態系統理論將人類及其生活環境如家庭、機構、團體、社區等作為一種社會性的生態系統，強調每個人的生存環境應該是一個完整的生態系統，即由一系列相互聯系的因素構成的一種功能性整體[5-6]。該理論的焦點主要在于研究個人與環境之間的交流和轉換，并且認為個人與環境是相互統一的系統，包括微觀系統、中觀系統和宏觀系統[7]。微觀系統即個人系統，包括影響個人的生理、心理等子系統；中觀系統指與個人相關的小規模群體，如社區、家庭和其他社會團體等；宏觀系統指比小規模群體更大一些的社會系統，包括政府組織機構、文化、政策等。“三高”慢性病患者病情管理工作復雜多變，其因病致貧返貧風險與多方因素密切相關，本文基于社會生態系統理論進行分析，其中，微觀系統指患者個人的健康素養，中觀系統指患者與家庭成員在健康方面的互動，宏觀系統主要包括針對“三高”慢性病患者的醫療政策等。

1.3 調查問卷

問卷編制主要基于國家衛健委編制的城鄉居民健康素養監測問卷，選取了該問卷中健康知識與理念素養、健康生活方式及行為素養兩部分內容，結合調研對象的實際情況進行改編。最終版調研問卷內容包括“三高”慢性病患者的基本信息和健康素養兩方面。基本信息包括調研對象的性別、年齡、患病類型、疾病支出占比；健康素養包括患者不健康行為、健康知識、家庭成員健康方面的互動等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據錄入與分析，計數資料以例數與百分比表示，并進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

共計發放問卷200份，回收有效問卷198份，有效回收率為99.0%。患者平均年齡為58歲，其中男性77名、女性121名。慢性病患病高發年齡段主要集中在56歲及以上，占患者總數的66.6%，其中最年輕的僅28歲，最年長的為75歲。患病類型方面，以高血壓和糖尿病患者居多，詳見表1、表2。

表2 “三高”慢性病患者基本情況Table 2. Basic characteristics of patients with the "3 highs"

2.2 “三高”慢性病患者健康素養狀況

慢性病患者健康素養調研中，132人（66.7%）認為健康狀況受生病時及時治療影響，僅56人（28.3%）重視預防知識對健康狀況的影響。被問到對預防知識的看法時，僅61人（30.8%）認為預防知識是必備的，126人（63.6%）認為預防知識只能幫助患者生病時進行有效治療，11人（5.6%）認為預防知識在健康狀況下無用，說明欠發達地區農村“三高”慢性病患者對預防知識未予以重視，將影響預防關口前移任務的完成。慢性病患者用藥依從性方面，152人（76.8%）表示能很好地執行醫囑，36人（18.2%）表示有時間就執行醫囑，10人（5.0%）覺得沒用不必執行醫囑，具體見表3。

表3 “三高”慢性病患者健康素養相關信息Table 3. Health literacy related information of patients with the "3 highs"

2.3 “三高”慢性病患者家庭人力資本受損狀況

調研顯示，6人（3.0%）認為病情基本不影響家庭正常生活與工作，19人（9.6%）認為影響一般，82人（41.4%）認為病情基本影響家庭正常生活與工作，91人（46.0%）認為病情對工作與生活具有重要影響。慢性疾病對患者人力資本的損傷較為普遍，導致大部分慢性病患者只能從事一些比較輕松、體力消耗較少的工作，進而影響家庭收入。

2.4 “三高”慢性病患者家庭因病支出狀況

本次調研中，每年因病支出費用占比約家庭收入0%～30%、31%～60%、61%～90%、90%以上四個區間的人數分別為161人（81.3%）、25人（12.6%）、10人（5.0%）、2人（1.0%）。 因病支出占家庭收入60%以上的慢性病患者的共同之處在于突發的病情惡化，如腦卒中、心肌梗死等費用較大的疾病，這給家庭經濟造成了巨大壓力，甚至在享受了大病醫保與特殊門診政策后，仍瀕臨因病致貧、返貧的風險。

3 討論

3.1 “三高”慢性病患者的貧困風險因素

“三高”慢性病的致病成因包括遺傳因素與不良飲食、吸煙、酗酒、精神緊張等環境因素和肥胖、年齡增加、服用特定藥物等誘發因素[8-10]。《中國居民營養與慢性病狀況報告（2020年）》指出，2019年我國因慢性病導致的死亡占總死亡的88.5%，其中心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病死亡比例為80.7%，提示慢性病防控工作依然艱巨[11]。欠發達地區因醫療資源不足、居民健康素養相對較低、經濟落后等先天劣勢，在“三高”慢性病管理工作上面臨著更加嚴峻的挑戰。

首先，“三高”患者健康素養較低成為陷入貧困的隱憂。健康素養指人們獲取、理解、采納健康信息和服務，并利用以上提供的信息和服務做出正確的決策來促進和維持自身健康的能力[12]。慢性病患者的健康素養主要表現為重視健康知識、遵從醫囑以防止病情惡化引起并發癥等嚴重后果。在實際情況中，健康素養水平的高低直接決定“三高”慢性病患者是否能有效控制病情，延緩病情惡化。國家相關統計數據顯示，2020年我國城市居民健康素養水平為28.08%，農村居民為20.02%[11]，表明我國農村居民的健康素養水平較城市居民仍有較大差距，這對實現欠發達地區農村“三高”患者的健康管理較為不利。本調研結果亦顯示，欠發達地區部分患者用藥依從性差，健康素養較低，對慢性病的危害缺乏客觀認識，未意識到病情一旦惡化不僅需要支出大筆醫療費用，還會損耗人力資本，甚至喪失勞動能力，埋下因病致貧、返貧隱患。

其次，家庭整體人力資本受損導致收入型貧困。家族遺傳因素是“三高”慢性病患者的重要致病成因。相關研究已證明，高血壓的遺傳趨勢較為明確，個體高血壓風險的30%～50%歸因于遺傳因素，如原發性高脂血癥與糖尿病具有明顯的遺傳傾向和家庭聚集性[13-15]。因此，“三高”慢性病的遺傳特征導致了家庭人力資本受損的代際傳遞，對家庭的當期收入與未來收入產生重要影響，甚至使其陷入收入型貧困。收入型貧困，指人們在財富等物質方面的收益匱乏而難以維持基本生活需求的一種貧困狀態[16]。欠發達地區慢性病人群收入型貧困主要是由于患者人力資本受損，影響或喪失勞動能力，導致低收入或無收入，從而陷入生活困境[17]。因此，厘清慢性病家庭整體人力資本受損與收入型貧困之間的聯系是識別并規避因病致貧、返貧風險的重要環節。本次調研顯示，近半數患者認為病情對家庭正常生活與工作產生重要影響，可見慢性疾病對患者人力資本的損傷較為普遍。欠發達地區農村“三高”慢性病對人力資本的損傷包括對患者本人及其家庭整體人力資本的損傷，體現為對家庭當前收入與未來收入的雙重負面作用。一方面，疾病對身體造成損傷，“三高”慢性病患者可從事的工作種類大大受限，工作范圍被縮窄，影響患者當前收入水平；另一方面，慢性病的遺傳特性造成健康能力較低的代際傳遞，家庭后備勞動力素質提升受到制約，影響家庭未來的收入水平。在實際情況中，欠發達地區“三高”慢性病患者家庭，一旦有一人病情惡化至失去自理能力，預示著人力資本的失去和家庭收入的低增長甚至負增長，由此轉變為收入型貧困家庭。

最后，災難性支出導致支出型貧困。宏觀系統主要反映在政策層面，具體表現為“三高”慢性病病人享受的包括門診特殊疾病、大病醫保、家庭醫生簽約服務等政策。例如某些地區推行城鄉居民大病保險,城鄉居民整體個人自付醫療費用大幅下降,因病返貧、致貧局面得到較大改善。但在實際運行過程中，大病保險也面臨著合規費用限定條件較多，實際保障能力有限，農村大病患者自付經濟負擔仍較重等問題[18-19]。此外，門診特殊疾病政策將患病率高、病情重、病程長、易復發的病種納入基本醫療保險統籌基金的支付范疇，在一定程度上緩解了患者“看病貴”的問題，但也存在特殊疾病認定標準較為模糊和寬泛、鑒定流程繁瑣、基本醫保基金壓力過大等問題，從而影響政策的“兜底”作用[20]。本次調研中，因病支出占家庭收入60%以上的慢性病患者的共同之處在于突發的病情惡化，如腦卒中、心肌梗死等費用較大的疾病，表明災難性支出對低收入家庭與邊緣人群打擊沉重。受地區間經濟水平差距影響，各地政策扶助力度與政策服務水平參差不齊，對欠發達地區“三高”慢性病患者而言，雖然用于日常服用的藥物支出在國家特殊門診相關政策報銷下占家庭收入比重較小，但家庭實際儲蓄往往無力應對病情惡化導致的持續性大筆醫療支出，而大病醫保在實際運行過程中有藥物報銷類別限制、起付線等要求，無法實現全面有效的保障作用。慢性病患者一旦病情惡化至腦卒中、急性心肌梗死等重大疾病，通常使一個家庭產生災難性支出，并迅速陷入支出型貧困。因病支出型貧困是指因患病導致醫療費用等剛性支出較大，超過家庭承受能力或基本生活出現嚴重困難的貧困狀態[21]。

3.2 “三高”慢性病患者的管理策略

基于“三高”慢性病患者的貧困風險分析，提出如下建議。

第一，提高欠發達地區“三高”患者健康素養，維護健康人力資本是防貧關鍵。首先，患者應樹立對“三高”慢性病的正確認識，通過專業醫生的幫助從病理、疾病特征等方面了解慢性病，對“三高”給予充分重視。其次，樹立正確的預防意識，遵從醫囑實現病情有效控制，自覺嚴格把好病情惡化關。最后，充分發揮主觀能動性，在“健康是自己的”觀念引導下強化健康保護措施執行意識，鞏固健康行為的一致性。

第二，有效切斷“三高”慢性病患者致病風險因素的代際傳遞是提升家庭整體健康質量的重要途徑，也是切斷貧困風險代際傳遞的重要環節。未來應進一步加強以家庭為單位的健康管理模式。首先，以家庭為單位，家中常備“三高”相關測量儀器，家庭各成員主動掌握自身健康狀況；其次，家庭成員應監督患者養成合理飲食、規范用藥等健康行為，制止吸煙、酗酒等不良習慣；最后，對有遺傳風險但未患病的其他家庭成員的健康予以重視，利用接受的健康知識實現預防關口前移，致力于家庭整體人力資本的提升。

第三，健全醫療救治、科技支撐、物資保障體系，打造多領域協同發展的健康保障體系是突破當前欠發達地區農村醫療服務水平發展瓶頸的關鍵助推力。首先，突出家庭醫生對“三高”慢性病患者的病情管理作用。一方面，家庭醫生應通過定期隨訪、指導用藥等，對患者進行病情動態監控，及時為“三高”患者建檔立卡，阻緩患者病情惡化；另一方面，應豐富家庭醫生簽約服務內容，擴大預防、醫療、康復、保健等衛生物資采購范圍以適應患者個性化健康需求，完善欠發達地區基層醫療機構的醫療設備。其次，強化大病醫保與門診特殊政策對欠發達地區“三高”慢性病患者的救助功能。一方面，著力促進政策可持續性發展，實行城鄉或區域差異性的籌資機制，促進大病保險的公平性[20]；另一方面，提升政策的服務質量，破除政策在實際運行中的障礙，盡可能納入目錄外部分療效確切但需自費的藥品，對門診特殊政策手續復雜等難題進行攻關，促進患者公平全面地享受政策優惠[18]。同時，避免信息不對稱造成患者未享受醫療費用報銷的情況，加大政策的宣傳力度，有效減輕患者負擔。最后，加強信息系統建設，打破基層與上級單位之間的信息壁壘，發揮遠程醫療平臺對基層醫療服務能力的推動作用，推動互聯網創新成果在慢性病防治工作中的應用，充分利用信息技術，推進預約診療、在線隨診、疾病管理、健康管理等網絡服務，為欠發達地區“三高”慢性病治療提供技術支持，持續推動醫療技術、人才、資金等衛生資源下沉基層，促進基層醫療服務高質量發展。

本研究也存在一定的局限性。首先，采用隨機書面問卷方式進行調研，問卷的答案與訪問對象的理解能力有直接關系，具有一定主觀性。其次，為了更好地了解欠發達地區“三高”慢性病患者的健康管理，不同地區間的橫向比較能夠獲得更科學合理的結果，本文僅以A縣P鄉為例，樣本代表性有限，未來應盡可能的擴大樣本量，實現跨地區調研。