形成性評價在住院醫師規范化培訓中的應用

陳 雯 沈寒蕾 賴銘裕 毛仲炫

（廣西醫科大學第一附屬醫院 廣西·南寧 530021）

住院醫師規范化培訓既是醫學生成長為醫學臨床專家的重要階段，同時也是促進各地區醫療服務同質化和提升整體醫療衛生服務水平的重要國策，如何培養、提高住院醫師的崗位勝任力以及評估他們所具備的核心能力逐漸成為培訓工作的熱點和重點。[1-2]目前，對參培醫師的評價包含終結性評價和形成性評價，相較于終結性評價，形成性評價可與培訓過程結合更為緊密，向參培醫師傳遞反饋信息更加及時，能更好地幫助參培醫師有針對性地再學習、再提高。[3-4]我們前期曾嘗試運用360 度評價對住院醫師規范化學員的崗位勝任力進行評價，發現產生的教學效果較好，且對學員崗位勝任力的提高起著積極作用，[5]本研究將形成性評價加入我院住院醫師規范化培訓現行的教學工作中，從而評判其在住院醫師規范化培訓中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以知情、自愿為原則，將2018 年在廣西醫科大學第一附屬醫院參加住院醫師規范化培訓的36 名住院醫師納為研究對象。根據隨機分配原則將36 名住院醫師分為兩組，其中：試驗組男生5 名、女生13 名，博士研究生3 名、碩士研究生2 名、本科畢業生13 名；對照組男生8 名、女生10名，博士研究生2 名、碩士研究生2 名、本科畢業生14 名；兩組住院醫師在性別、年齡、學歷、入培前考核成績的比較P>0.05，無統計學差異。

1.2 方法

1.2.1 考核方案

根據國家《住院醫師規范化培訓內容與標準》的要求，對照組和試驗組住院醫師安排統一培訓，內容包括：入科教育、臨床各項教學活動、學習病種及例數、基本技能、出勤率及輪科時長。在考核評價方面，對照組采用出科考核與年度考核相結合模式進行，出科考核即每個輪轉科室進行出科考核1 次，包括理論考試和臨床技能操作考核，年度考核則包含理論考試、專業臨床技能操作考核、臨床病例分析和醫患溝通技巧。試驗組考核包括對照組的全部內容，同時在每個科室輪轉中期增加1 次形成性評價考核。對比分析對照組及試驗組的考核成績來評估形成性評價的教學效果。

1.2.2 形成性評價考核

由理論考試、迷你臨床演練評估、操作技能評價和360 度評價構成，評價結果第一時間反饋至試驗組每一位住院醫師。其中：理論考試采取同一試卷內容、統一進行；迷你臨床演練評估所用量表參考美國內科醫學會修訂量表編譯，操作技能評價所用量表參考英國皇家內科醫師協會修訂量表編譯；360 度評價分別由教師、護士、患方（患者或患者家屬）對住院醫師各項崗位勝任力進行評分，教師、護士分別從醫德醫風、臨床技能、教學能力3 個方面進行評價，患方從職業素養、病人照護、溝通協作3 個方面進行評價。

1.2.3 問卷調查

通過問卷調查的方式對試驗組住院醫師發放調查問卷，調查內容包括：形成性評價在臨床專業知識和技能、患者管理、醫學團隊合作與人文溝通能力的促進作用，形成性評價教學方式對住院醫師學習積極性、學習負擔的影響，以及住院醫師對形成性評價教學方式的滿意度。

1.3 統計學方法

應用Excel 建立數據庫，數據均由雙人錄入與核對。使用SPSS 22.0 統計軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t 檢驗，P<0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 年度考核成績比較

在臨床思維、醫患溝通、技能操作和總成績，試驗組住院醫師的考核成績均優于對照組住院醫師，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組住院醫師在理論考試的成績差異無統計學意義（P>0.05）；見表1。

表1 兩組住院醫師年度考核成績比較（分，±s）

表1 兩組住院醫師年度考核成績比較（分，±s）

項目 試驗組 對照組 P理論考試 83.5±3.70 80.33±6.30 0.07臨床思維 87.33±3.94 81.22±4.07 0.00醫患溝通 92.83±3.65 87.83±4.58 0.00技能操作 86.61±3.74 82.17±3.60 0.00總成績 350.28±14.88 331.56±18.45 0.02

2.2 兩組住院醫師360 度評價評分比較

試驗組住院醫師的臨床技能、教學能力、職業素養、病人照護、溝通合作5 項內容評分均優于對照組，差異有統計學意義（P <0.05）；兩組住院醫師的醫德醫風評分，差異無統計學意義（P>0.05）；見表2（p151）。

表2 兩組住院醫師360 度評價評分比較（分，±s）

表2 兩組住院醫師360 度評價評分比較（分，±s）

項目 試驗組 對照組 P教師評分 醫德醫風 90.17±3.82 88.28±3.59 0.14臨床技能 86.50±3.11 83.72±3.32 0.01教學能力 86.00±3.56 83.22±3.56 0.03護士評分 醫德醫風 91.83±2.60 90.56±2.53 0.14臨床技能 88.22±4.12 82.72±3.63 0.00教學能力 84.83±3.29 81.83±4.50 0.03患方評分 職業素養 89.22±2.82 85.17±3.11 0.00病人照護 87.72±3.10 82.33±3.63 0.00溝通合作 84.44±3.63 80.39±4.49 0.01

2.3 對形成性評價體系應用反饋的問卷調查

經過調查，在實驗組住院醫師中，94.46%認為形成性評價教學可提高知識技能，88.90%認為可提高病人管理能力和溝通合作能力，83.33%則認為激發了學習積極性；盡管100%的住院醫師對形成性評價教學方式感到滿意，但同時也有16.67%的住院醫師認為這種教學方式增加了額外的學習負擔；見表3（p151）。

表3 試驗組住院醫師對形成性評價教學體系的應用反饋（n）

3 討論

勝任力是對未來優秀醫生能力特征的準確描述，而以勝任力為導向的醫學教育已成為第三代醫學教育改革的核心，我國也提出符合國情及需求的住院醫師六大勝任力，并緊緊圍繞著核心能力展開了培訓工作，與此同時，培訓的考核與評價也跟隨和圍繞著獲得勝任力這一目標來進行。[6-7]由于勝任力培養是一個個體化且動態發展的過程，較難通過一、兩次總結性評價的成績來準確評判學員的個人能力，而是需要在臨床培養過程中，通過多種評估方式進行評判，同時將評判結果及時反饋給每一位學員以促進他們個人能力的提高，最終達到既定的培訓目標，[8]我們正是基于形成性評價的理論基礎構建了臨床科室輪轉中期的評估環節，從而評估形成性評價對住培醫師崗位勝任力的促進作用。

在本研究中，試驗組住院醫師的年度考核總成績優于對照組（P<0.05）；在其他單項考核的成績中，兩組住院醫師在理論考試的成績并無明顯差異（P>0.05），但試驗組住院醫師在臨床思維、醫患溝通、技能操作項的成績優于對照組（P<0.05）。針對試驗組住院醫師的調查問卷結果顯示，大多數住院醫師認為形成性評價在幫助個人提高專業知識技能、病人管理能力以及團隊溝通合作能力方面起著積極作用，還可以積極地調動個體學習的主動性，對形成性評價教學和考評方式表示滿意。此外，我們還觀察到在試驗組住院醫師中，隨著評價次數的增加，其學習成績也在隨之改善，與其他課題組得到了相似的研究結果。[1,9]這說明，住培醫師經過形成性評價后，其在臨床類評價項目的崗位勝任力可以得到較快地提高。這是因為，形成性評價中的迷你臨床演練評估、操作技能評價和360 度評價是基于工作場所的評價，其中迷你臨床演練評估、操作技能評價是觀察和評價住培醫師在某些具體臨床工作中的表現，而360 度評價則是觀察住培醫師在輪轉某時間段的整體表現，[10-11]這些評價工具能夠動態觀察住培醫師在臨床工作中的實際能力并能指出不足和明確其后續努力方向，同時還能督促臨床教師審視教學過程中存在的問題和幫助、引導其改進，在一個持續、動態觀察的過程中，既幫助了住培醫師轉變學習觀念和學習行為、激發自學能力，又有效地提升了住培醫師和臨床教師的主觀能動性，進而更好地幫助臨床教師規范醫療行為和推行臨床帶教導師責任制的實施。[12]但還需要注意，形成性評價的結果多為直接觀察所得，同時評價還特別強調反饋過程的質量，這無疑對教師自身業務水平、觀察評估技巧與總結反饋能力方面均有著很高要求，如何在日常的師資常規教學通識培訓中融入和加強形成性評價工具應用的培訓和考核，這將是培訓管理部門的后續工作要點。

由此可見，形成性評價能夠客觀、真實、科學地評價住培醫師的培訓表現，激發其學習積極性，并能及時發現、解決問題，在幫助住培醫師提高崗位勝任力之余，同時實現教學相長，對住院醫師規范化培訓工作起積極推進作用，值得在今后的住院醫師規范化培訓工作中推廣實施和持續改進。