痔瘡流行病學特點、病因分析及內鏡治療新進展#

井浩人 張明慶

(天津市人民醫院肛腸外科，天津 300170)

痔瘡是多種原因共同作用導致肛管、直腸部位靜脈叢充血、腫大，引起排便出血、疼痛等癥狀的常見疾病[1]。痔瘡是肛腸科發病率最高的疾病，可分成內痔、外痔、混合痔，病程較長，容易反復發作，主要的癥狀是便血和脫出。痔瘡好發于45-65歲人群中，且多數患者能治愈，僅部分患者可能出現復發[2]。我國成年人群中肛腸疾病發生率較高，而痔瘡患病率為49.14%，且65歲后患病率逐漸下降[3]。

目前，臨床上對于痔瘡的病因尚未闡明，常見的誘發因素為不良排便習慣、飲食習慣及慢性疾病等。一般認為痔瘡是由于飲酒、食辣、便秘、如廁久蹲、久坐等原因致肛周皮下血管壓力增高，過度擴張破裂而致。因此，加強痔瘡患者早期治療干預，對改善患者預后具有重要意義[4]。

內鏡治療是痔瘡患者常用治療方法，借助內鏡的放大作用，能獲得清晰手術視野，具有創傷小、恢復快等特點，多數患者可從中獲益。本綜述將以痔瘡為起點，分析痔瘡的流行病學特點，闡述痔瘡的病因及當前內鏡治療方法，綜述如下。

1 痔瘡的流行病學特點

痔是由于直腸下端粘膜與肛管或肛緣皮下靜脈屈曲、擴大所形成的靜脈團，而導致痔瘡的直接發病原因包括：習慣性便秘、腹內壓增高、直腸下端及肛管的慢性感染等[5]。痔瘡多見于經常站立或久坐人群中，患者排便過程中用力過度，將會引起靜脈內壓波動性升高，從而引起靜脈腫大，對于妊娠期女性，分娩過程中盆腔靜脈血循環障礙，均會增加痔瘡發生率[6]。同時，對于肥胖人群亦會發生痔瘡[7]。一項研究結果表明[8]：肛門直腸疾病臨床占據比例較高，而痔瘡居肛腸疾病患者50.0%以上，且男女均可患病，女性患病率為67%，而男性患病率為53.9%。痔瘡能發生在任何年齡段人群中，且20-40歲較為常見，隨著年齡的增加，痔瘡呈加重趨勢[9]。

李芳斕[10]以當地居民5724例為對象，患者完成有關檢查，結合痔瘡診斷標準，結果確診痔瘡947例，患病率為16.5%，其中女性患病率為17.9%，男性患病率為14.9%。從本研究結果看出，痔瘡在女性患病率略高于男性，出現這種現象的原因主要由于女性妊娠及分娩過程中，能增加盆底壓力，引起靜脈血回流異常，尤其是分娩史，胎兒的娩出能壓迫產道、直腸等，從而損傷會陰神經，引起盆底松弛，引起肛墜下移，增加痔瘡發生率[11]。痔瘡的發生與地理環境、工作性質、飲食等因素有關，對于腦力勞動者痔瘡發生率較高，且生活緊張、失眠、生活壓力大等，均可增加痔瘡發生率[12]。

2 痔瘡的病因

目前，臨床上普遍認為痔瘡屬于多誘因共同作用的結果，而支持組織變性、動靜脈功能異常是發病基礎，常見病因包括：遺傳、妊娠和分娩、低纖維飲食、便秘與用力排便等，具體如下。

2.1 遺傳因素

痔瘡患者常具有一定的家族史，其發病率為42%，部分患者伴有靜脈壁缺陷，當靜脈腔內壓升高時，可引起靜脈腔逐漸擴大、曲張。國內學者研究表明：痔瘡發生與飲食、環境等有關，基因因素占據比例較低。

2.2 妊娠和分娩因素

女性痔瘡發生多與妊娠及分娩有關，具有分娩史女性痔瘡發生率高于未分娩女性[13]。楊三選[14]分析500例痔瘡患者，認為痔瘡患者中80.0%與妊娠分娩有關，可能是由于子宮壓迫、盆底下降等，造成括約肌異常。

2.3 低纖維飲食

低纖維飲食能增加痔瘡發生率，但是其具體機制尚未闡明[15]。痔瘡發病率在鄉村生活與城市人群中存在明顯的差異性，分析原因可能是由于痔瘡的發生與飲食有關，對于城市人群飲食水平相對較高，低纖維飲食較低；而農村地區居民低纖維飲食水平較高，導致痔瘡發病率較高[16]。因此，日常生活中居民應強化飲食指導，適當的攝入纖維食物，維持身體營養及所需，以降低痔瘡發生率。

2.4 便秘與用力排便

便秘與痔的發病有關，患者常主訴排便過度有力[17]。80.0%患者每天至少排便一次，且排便困難人群占50.0%以上。盡管上述分析結果說明，痔瘡與便秘存在緊密的聯系，但是越來越多的研究證實，痔瘡患者排便次數正常。長期用力排便嚴重便秘患者，痔瘡發生率較低，對于脫垂性痔瘡患者，排便時常不需要長時間用力；而非脫垂性痔瘡與用力排便有關[18]。痔瘡患者排便時，高壓與重癥的肛墊能引起肛管阻塞，促使患者用力排便，導致肛墊內壓升高，增加排便難度，對于痔瘡脫出后患者排便暢通。由此看出，多數患者常在痔瘡后出現便秘，加強支持治療干預，亦可降低便秘發生率[19]。

3 內鏡治療在痔瘡中的應用

近年來，隨著醫療技術的不斷發展，內鏡在痔瘡患者中得到應用，常用的內鏡手術方法包括：內鏡下套扎術、內鏡下硬化劑注射術、內鏡下套扎術聯合硬化劑注射治療等，不同手術方法各有優缺點，具體如下。

3.1 內鏡下套扎術

該治療方法具有安全、有效、易操作及并發癥少等優點，且傳統的套扎術更多在肛腸鏡或直視下完成，手術并發癥發生率較高。而內鏡下套扎術的使用則能彌補傳統手術不足與弊端，手術創傷較小，能降低患者圍術期應激反應[20]。

3.2 內鏡下硬化劑注射術

局部硬化劑注射亦是痔瘡患者常用的干預方法，借助內鏡能獲得清晰的手術視野，使得臨床注射更加精準，有助于降低不良反應發生率。國內學者研究表明：內鏡下硬化劑注射術用于痔瘡患者中，有助于降低患者體內β-內源性阿片肽（beta-endogenous opioid peptide，β-EP）、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平，且治療過程中聚桂醇硬化劑能減輕對于血管的損壞，降低圍術期炎性因子水平，促進組織纖維化而發揮良好的止血效果。

3.3 內鏡下套扎術聯合硬化劑注射治療

從上述分析結果看出，內鏡下無論是套扎術或硬化劑注射治療，均利于痔瘡患者恢復，但是不同手術治療各有優缺點，而內鏡下套扎術聯合硬化劑注射治療的使用則能發揮兩種治療方法優勢，利于痔瘡患者恢復。

綜上所述，痔瘡在臨床具有較高的發病率，隨著居民生活方式變化、工作壓力增加，導致痔瘡發生率呈上升趨勢。目前，臨床上對于痔瘡病因尚未闡明，普遍認為與遺傳、妊娠和分娩、低纖維飲食、便秘與用力排便等有關，不同誘因能相互作用及影響。因此，對于確診患者，應盡早給予內鏡治療，促進患者恢復。