對1例胎盤絨毛膜血管瘤病例的報道

洪 慧，孟 曄，石永云

（中國科學技術大學附屬第一醫院，安徽省立醫院，安徽 合肥 230001）

胎盤絨毛膜血管瘤是一種臨床上少見的胎盤原發性腫瘤，多見于初產婦和懷女胎產婦群體中。此腫瘤是由絨毛干血管生成紊亂所致的一種真性腫瘤，其主要由血管和結締組織構成，瘤體多為實性。有研究指出，胎盤絨毛膜血管瘤來源于絨毛膜間充質的成血管組織，其中的血管和基質可在周圍組織中獨立地增殖。此腫瘤很少會惡變，而且沒有轉移潛能。大多數絨毛膜血管瘤是較小而孤立的，導致它們不易被發現。約10% 的胎盤絨毛膜血管瘤是通過超聲發現的。它們在多普勒超聲檢查中表現為胎盤內部囊狀血管間隙和內部血管分布的異常。有研究指出，胎盤絨毛膜血管瘤可能會自行發生退化。本文對1 例胎盤絨毛膜血管瘤患者的臨床資料進行分析，旨在為臨床醫生診治胎盤絨毛膜血管瘤提供參考依據。

1 病例資料

患者女，30 歲，孕35+6周，因“出現血壓升高1 月余”入院?；颊咴衅趦任炊ㄆ诮邮墚a檢，孕32 周時經產檢發現血壓升高（血壓最高148/89 mmHg），未予以重視，未監測血壓。2020 年8 月25 日檢測血壓為157/85 mmHg，無明顯頭暈頭痛、無惡心、嘔吐等不適，偶有下腹墜脹。遂至中國科技大學附屬第一醫院婦產科就診，急診妊娠B超提示：1）晚孕，胎兒存活，胎盤成熟度Ⅰ～Ⅱ級；2）胎盤胎兒面可見低回聲區（邊界尚清，尚規則，大小為49 mm×35 mm，內見豐富的血流信號，考慮絨毛膜血管瘤可能，見圖1）。尿常規示：尿蛋白（-），血常規示：白細胞計數9.99×1012/L，中性粒細胞百分比77.5%，腦鈉肽及乳酸脫氫酶均未見明顯異常。患者在2016 年接受過1 次剖宮產術。初步診斷：1）孕35+6周，G4P1，胎位為右枕前位；2）瘢痕子宮；3）妊娠期高血壓；4）胎盤絨毛膜血管瘤。

圖1 患者的急診妊娠B 超檢查圖像

在患者入院后，對其進行胎兒大腦中動脈彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系統彩超、24 小時尿蛋白定量檢查、心電圖檢查及超聲心動圖檢查，并對其進行動態血壓監測及胎心監護。胎兒大腦中動脈彩超示：收縮期最大峰值流速與舒張末期流速比值3.97，搏動指數0.75，阻力指數1.41。24小時尿蛋白定量檢查示：173 mg/24 h。其余檢查未見明顯異常，胎心率基線良好，未見明顯宮縮及減速，無刺激胎心監護評分為9 分。對患者進行降壓治療，但其于8 月28 日出現血壓控制不佳的情況（最高達164/102 mmHg）。考慮患者系重度妊娠期高血壓，應及時終止妊娠。與患者及其家屬溝通后，確定采用剖宮產術為其終止妊娠。隨即于當日對其進行硬膜外麻醉下剖宮產術，術中羊水清，頭位助娩一活嬰，Apgar 評分10 分。因新生兒系早產兒，經新生兒科會診后轉新生兒科。術后查視胎盤發現，胎盤呈圓形，胎兒面近臍帶處見一大小約5 cm×4 cm×3 cm 突起，質韌，為灰黃色（見圖2）。病理檢查示：胎盤大小約20 cm×20 cm×4 cm，上附臍帶，長約17 cm，直徑約2 cm，臍下見一灰黃結節，大小約5 cm×4 cm×3 cm，緊鄰臍帶。病理診斷：胎盤絨毛膜血管瘤。

圖2 患者的胎盤與胎盤絨毛膜血管瘤標本

2 討論

胎盤絨毛膜血管瘤是一種良性胎盤腫瘤，主要由結締組織和血管構成[1-4]。多數此類血管瘤的體積較小，患者的預后通常較好[5]。據統計，較大胎盤絨毛膜血管瘤（直徑≥4 cm 且＜5 cm）的發病率為1/9000 ～1/5000[6]。巨大胎盤絨毛膜血管瘤（直徑≥5 cm）在臨床上比較少見[7]。有研究指出，直徑小于4 cm 的胎盤絨毛膜血管瘤一般不會改變胎盤的血流，不會壓迫胎兒，故無需進行治療。巨大胎盤絨毛膜血管瘤（特別是位置接近臍帶根部的巨大胎盤絨毛膜血管瘤）可引起胎盤內血管的分流，影響胎盤的供血、供氧和對羊水的重吸收，進而可引發羊水過多、胎兒貧血、胎兒心力衰竭、胎兒宮內生長受限、胎兒水腫及死胎。部分巨大胎盤絨毛膜血管瘤患者可發生溶血性貧血、血小板減少、彌散性血管內凝血、妊娠高血壓綜合征、血紅蛋白尿、產前出血等并發癥。目前，臨床上對胎盤絨毛膜血管瘤的病理機制尚未完全闡明[8]。進行超聲檢查是產前診斷胎盤絨毛膜血管瘤最簡單有效的方法，超聲檢測到胎盤局部血流增加是胎盤絨毛膜血管瘤的特征性表現。進行超聲檢查可以發現胎盤絨毛膜血管瘤中存在與胎兒循環相通的血管，根據這一特征可將胎盤絨毛膜血管瘤與其他胎盤腫塊（如血腫、部分性葡萄胎、畸胎瘤和平滑肌瘤）區分開來[9]。一旦發現胎盤絨毛膜血管瘤，臨床醫師需要對患者進行嚴密的產前監測。有研究指出，對于存在直徑＜4 cm 胎盤絨毛膜血管瘤的患者，臨床上應每隔3 ～4 周對其胎盤絨毛膜血管瘤的大小進行1 次檢測。對于存在直徑≥4 cm 胎盤絨毛膜血管瘤的患者，臨床上應每隔1 ～2 周對其胎盤絨毛膜血管瘤的大小進行1 次檢測。對于發生嚴重并發癥的胎盤絨毛膜血管瘤患者，臨床上應及時對其并發癥進行治療并適時為其終止妊娠[10]。胎盤絨毛膜血管瘤患者的病情通常是在孕23 ～28 周被確診。出現胎盤絨毛膜血管瘤并非對孕婦進行剖宮產的指征。瘤體較小且無任何母兒并發癥的孕婦，可妊娠至足月，進行自然分娩。瘤體較大且存在合并癥的孕婦，應及早接受對癥治療。孕婦的羊水若過多，可進行羊膜腔穿刺引流，以減少羊水量[11]。若懷疑胎兒發生貧血，可進行超聲檢查，觀察胎兒大腦中動脈收縮峰值流速，以確認胎兒是否發生貧血。若確認胎兒發生貧血，可對其進行經臍靜脈輸血，以糾正其貧血狀態[12-13]。經對癥治療，患者的病情若仍呈進行性加重的趨勢，則需為其終止妊娠[14-15]。本例患者因血壓異常升高入院，入院后血壓控制不佳，考慮其存在重度妊娠期高血壓，如不及時為其終止妊娠可能導致其病情進一步發展為子癇前期或子癇，其胎兒隨時有死亡的可能，故需及時為其終止妊娠。筆者認為，在評估是否應為胎盤絨毛膜血管瘤患者終止妊娠時，需要充分考慮患者的孕周、并發癥的嚴重程度和醫療機構對其新生兒進行醫治、搶救的能力，以便做出最有利于改善其母嬰結局的決策。

綜上所述，較小的胎盤絨毛膜血管瘤通常不會影響患者的妊娠結局。較大的胎盤絨毛膜血管瘤可引起嚴重的母兒并發癥，患者的預后通常較差。對于此類患者，臨床上應積極地對其進行對癥治療，并根據綜合評估的結果及時為其終止妊娠，以改善其母嬰結局。