無阿片類藥物的全身麻醉策略在圍術期應用的可行性研究

黃花柳，黃澤漢

（1. 右江民族醫(yī)學院研究生學院，廣西 百色 533000 ；2. 右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 百色533000）

當前，阿片類藥物因其鎮(zhèn)痛效果強、藥效持續(xù)時間長等優(yōu)點而成為臨床上應用最廣泛的一類鎮(zhèn)痛藥。近年來，隨著阿片類藥物引起的嚴重不良反應日益受到重視和術后加速康復（ERAS）理念的提出，臨床醫(yī)師逐漸認識到阿片類藥物對患者的術后康復存在顯著的影響。近幾年，多模式鎮(zhèn)痛逐漸被應用于臨床全身麻醉中。多模式鎮(zhèn)痛在全身麻醉中的應用為全身麻醉中減少阿片類藥物的使用或不用阿片類藥物提供了理論依據。本文主要是對無阿片類藥物的全身麻醉在圍手術期應用可行性的研究進展進行綜述。

1 阿片類藥物的臨床應用

近年來，隨著阿片類藥物在圍手術期鎮(zhèn)痛中的廣泛應用，其易引起不良反應的問題也隨之暴露。研究發(fā)現，術中使用大劑量的阿片類藥物或持續(xù)輸注阿片類藥物易導致術后痛覺過敏發(fā)生率和術后鎮(zhèn)痛藥物需求量的增加。有學者指出，使用瑞芬太尼進行麻醉可能會引起免疫抑制、藥物成癮，提高麻醉穩(wěn)定性的目標不能單純依靠大劑量地使用阿片類藥物來實現[1]。Tischler 等[2]的研究表明，阿片類藥物的使用量與鎮(zhèn)痛效果并非單純地呈正相關，這意味著單純增加阿片類藥物的使用量并不能達到預期的鎮(zhèn)痛效果。有研究指出，阿片類藥物可直接作用于腦干化學觸發(fā)區(qū)的受體，引起圍手術期惡心嘔吐（PONV）[3]。除此之外，阿片類藥物還易引起鎮(zhèn)靜過度、呼吸抑制、腸梗阻和尿潴留等不良反應[4-5]。長時間使用阿片類藥物可引起藥物依賴[6]。Minville 等[7]的研究表明，長時間使用阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛的效果不佳。Mulier 等[8]的研究表明，患者術中使用阿片類藥物的劑量與其術后對鎮(zhèn)痛藥的需求量呈正相關，即患者術中使用阿片類藥物的劑量越大，術后其對鎮(zhèn)痛藥的需求量就越大。Du 等[9]的研究表明，接受手術后的食管鱗癌患者其病情的復發(fā)率和總生存率與其術中使用阿片類藥物的劑量有關。

2 阿片類藥物可引起的社會危害

近年來，隨著阿片類藥物使用率的增加，此類藥物濫用、成癮、誤用、過量使用致死等社會公共健康問題的發(fā)生率逐漸升高[10-11]。在美國，每天約有1000 例患者因過量使用阿片類藥物就醫(yī)。在1999 年～2015 年，美國因過量使用阿片類藥物致死事件的發(fā)生率增長了四倍[10]。美國公共衛(wèi)生服務部門2016 年和2017 年的數據報告顯示，在美國每天約有上百人因過量使用阿片類藥物而死亡[12]。歐美國家對阿片類藥物的濫用給社會帶來了嚴重的危害，目前阿片類藥物在圍手術期鎮(zhèn)痛中的主要地位開始受到質疑[13]。

3 多模式鎮(zhèn)痛的臨床應用

近幾年，多模式鎮(zhèn)痛在臨床上得到了廣泛的應用[14]。陶坤明等[15]在研究中指出，若想減少阿片類藥物引起的不良反應，應利用好多模式鎮(zhèn)痛技術, 嘗試運用基因多態(tài)性檢測和術中疼痛測定等新技術，堅持執(zhí)行圍手術期OFA 節(jié)儉策略，以減少阿片類藥物的使用。進行多模式鎮(zhèn)痛主要是采用不同作用機制的方法和藥物達到阻斷疼痛發(fā)生及降低中樞與外周神經對疼痛敏感性的目的，其鎮(zhèn)痛機制較為完善，鎮(zhèn)痛效果較為理想[16]。大量的研究表明，進行多模式鎮(zhèn)痛可減少阿片類藥物的使用，從而可減少其相關不良反應。常素霞等[17]的研究表明，基于多模式鎮(zhèn)痛策略對接受腹腔鏡結直腸癌根治術的患者進行全身麻醉聯合硬膜外麻醉的效果較好，能減輕其痛苦，促進其術后恢復。燕建新等[18]的研究表明，術前椎旁阻滯是值得推廣與應用的鎮(zhèn)痛方式，與單純進行阿片類藥物全身麻醉相比，基于多模式鎮(zhèn)痛策略對胸腔鏡手術患者進行麻醉具有可減輕其術后疼痛程度、降低其惡心嘔吐的發(fā)生率、加快其術后恢復等優(yōu)點。Tripathy 等[19]的研究表明，與進行傳統(tǒng)的阿片類藥物全身麻醉相比，進行無阿片類藥物的胸肌阻滯（PECS）與椎旁阻滯（PVB）麻醉均可延長患者的鎮(zhèn)痛時間，降低其鎮(zhèn)痛需求、疼痛評分和術后惡心嘔吐的發(fā)生率。Chin 等[20]在研究中指出，超聲引導下豎脊肌平面阻滯技術具有安全性高、操作簡單等優(yōu)點，進行超聲引導下豎脊肌平面阻滯可阻斷脊神經背支，減輕脊柱手術患者的術后疼痛。大量的研究表明，合理利用多模式鎮(zhèn)痛技術可減少臨床麻醉中阿片類藥物的使用。

4 無阿片類藥物全身麻醉的可行性分析

近年來，關于去阿片化麻醉技術的探索逐漸成為熱點課題[21]。無阿片類藥物的麻醉方案是基于多模式鎮(zhèn)痛理論發(fā)展而來的一種麻醉方案[22-25]。Harkouk 等[22]的研究表明，在對上尿路結石患者進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的過程中，對其進行無阿片類藥物的全身麻醉可有效地抑制其置入喉罩時的應激反應，并可保證其麻醉效果和術后恢復質量。Bakan 等[26]的研究表明，在腹腔鏡下膽囊切除術中應用無阿片類藥物的麻醉能明顯降低患者術后對阿片類藥物的需求量。有研究指出，進行無阿片類藥物的麻醉不僅可避免阿片類藥物帶來的不良反應[27]，還能縮短患者的住院時間，促進其術后恢復[28]。

5 結語與展望

大量的研究表明，基于多模式鎮(zhèn)痛理論發(fā)展而來的無阿片類藥物的全身麻醉方案切實可行[29-31]。盡管當前臨床上最常用的全身麻醉方法仍是含阿片類藥物的全身麻醉，但這并不能阻止無阿片類藥物的全身麻醉在臨床上的廣泛應用。筆者認為，在不久的將來，在臨床麻醉醫(yī)師們的共同努力下，無阿片類藥物的全身麻醉將會成為主流的全身麻醉方法，從而避免阿片類藥物帶來的諸多不良反應和社會危害。