聶偉志教授治療原發性骨質疏松癥的用藥經驗

李朝輝，孫忠義，聶偉志?，張峻瑋

（山東省文登整骨醫院1. 創傷整復科 2.內科，山東 威海 264400）

骨質疏松癥是一種常見的代謝性骨病。此病的主要特點是骨量下降、骨微結構破壞，導致骨骼的脆性增加，易引起骨折[1]。此病可分為原發性骨質疏松癥（primary osteoporosis，POP）和繼發性骨質疏松癥（secondary osteoporosis，SOP）。POP 包括絕經后骨質疏松癥、老年性骨質疏松癥和特發性骨質疏松癥。絕經后骨質疏松癥多見于絕經后的女性，老年性骨質疏松癥多見于70 歲以上的老年人，特發性骨質疏松癥的病因尚不明確，多見于青少年群體[2]。中醫學對“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨極”等的描述與骨質疏松癥的發病機理及臨床表現相似。從癥狀特點上看，“骨痿”這一病名可能與骨質疏松癥更為貼切。骨質疏松癥的發病機制復雜，臨床治療較為困難，目前尚無徹底治愈此病的方案。西醫常采用抑制骨吸收的藥物和促進骨形成藥物的治療骨質疏松癥[3]。中醫藥療法在骨質疏松癥的治療及預防中可發揮重要的作用，尤其對名老中醫醫案的解讀更能為本病的治療提供循證依據。聶偉志教授為山東省文登整骨醫院主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師，國家中醫藥管理局譚遠超名老中醫學術繼承人。聶教授從事中西醫結合骨傷科臨床教學近30年，對于采用中醫藥療法治療POP 的有獨到的見解。筆者從2017 年開始跟隨聶偉志教授學習，獲益良多。本文主要是采用中醫傳承輔助平臺（V2.5）挖掘聶教授治療POP 的用藥規律，以期為臨床上治療POP 提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方的收集及患者的納入標準

收集2017 年1 月至2020 年6 月聶偉志教授在我院門診及病房開具的治療POP 的中藥處方。根據“中醫藥防治原發性骨質疏松癥專家共識（2015）”規定的POP 的臨床表現及診斷標準，采用雙能X 線吸收測定法對納入的患者進行骨密度檢測，將T值≤-2.5 的患者納入本研究。經整理后共納入中藥處方71 張，患者71 例。

1.2 分析軟件

本研究所用的分析軟件為“中醫傳承輔助平臺 V2.5（Traditional Chinese Medicine Inheritance Support System V2.5）”，該軟件由中國中醫科學院中藥研究所提供。該軟件采用人工智能、數據挖掘等技術，依靠軟件的關聯規則分析法、改進的互信息法、復雜系統熵聚類法及頻次統計等算法與功能[4]，對處方的用藥規律進行分析、挖掘。

1.3 處方錄入及核對

由專人通過中醫傳承輔助平臺（V2.5）“數據管理”模塊中的“方劑管理”依次錄入71 張中藥處方，參照《中華人民共和國藥典》（2015 版）中記載的中藥名稱（如川斷記為續斷、云苓記為茯苓），采用雙人交叉審核制度對藥物、藥量的準確性進行查對，為數據挖掘結果的可靠性提供保障。

1.4 數據分析

進入中醫傳承輔助平臺（V2.5）的“數據分析”模塊，建立聶偉志教授醫案數據庫。將數據庫中POP 的中醫診斷結果設為“骨痿”，將其西醫診斷設為“POP”，通過查詢、檢索將71 張中藥處方提取出來，依次對其進行分析。

2 結果

2.1 藥物頻次分析

采用中醫傳承輔助平臺（V2.5）對錄入的71張中藥處方進行藥物頻次分析，該平臺會自動按照藥物的使用頻次進行排列，共統計出藥物140種。在這140 種藥物中，使用頻次居三位的中藥依次為骨碎補、當歸、淫羊藿。聶偉志教授開具的治療POP 的處方中使用頻次≥11 次的藥物見表1。

表1 使用頻次≥11 次的藥物（次）

2.2 藥物的藥性、五味、歸經分析

進入中醫傳承輔助平臺（V2.5）的“基本信息統計”模塊，對71 張中藥處方所用藥物的藥性、五味、歸經進行統計分析，結果顯示：從中藥的藥性方面來看，溫藥、平藥使用的頻次較高（溫藥共使用409 次，平藥共使用203 次），熱藥、涼藥使用的頻次較低（熱藥共使用152 次，涼藥共使用23 次）；從中藥的五味方面來看，味甘、味苦、味辛藥物的使用頻次較高（味甘藥物共使用483 次，味苦藥物共使用337 次，味辛藥物共使用319 次）；從中藥的歸經方面來看，歸肝經、腎經、脾經藥物的使用頻次居前三位。

2.3 基于軟件平臺的關聯規則統計聶偉志教授治療POP 的常用藥對

進入中醫傳承輔助平臺（V2.5）的“數據分析”模塊，在西醫疾病一欄輸入POP[5]，點擊“查詢”，進入聶偉志教授醫案數據庫，共檢索出符合條件的中藥處方71 張。點擊軟件平臺的組方規律按鈕，將支持度設為14（指藥對在處方中出現的頻次≥14 次），對方劑的組方規律及常用藥對進行分析。分析的結果顯示，聶偉志教授治療POP常用的藥對有骨碎補-淫羊藿、紅花-桃仁、黃精-黃芪等。詳見表2。

表2 基于軟件平臺的關聯規則統計聶偉志教授治療POP的常用藥對（次）

2.4 基于復雜系統熵聚類法分析治療POP的潛在新方

進入中醫傳承輔助平臺（V2.5）的“新方分析”模塊，將相關度設為7，將懲罰度（減少負面數據信息干擾的一個參數）設為2，平臺會根據處方及藥物的設定進行聚類分析。在平臺中繼續進行聚類分析，然后提取組合，共得出備選新方（即層次聚類核心組合）20 個。對這20 個備選新方進一步進行聚類分析，最終得出治療POP 的新方9 個。詳見表3。

表3 基于復雜系統熵聚類法分析治療POP 的潛在新方

3 討論

現代醫學尚未完全闡明POP 的發病原因，一般認為此病的發生與營養因素、內分泌因素、免疫因素、代謝因素、遺傳因素、物理因素等有關。目前西醫多采用抑制破骨細胞的藥物、促進骨形成和骨礦化的藥物治療POP。POP 屬于中醫學中“骨痿”“骨痹”等范疇，其發病機制較為復雜。本研究采用數據挖掘技術，通過中醫傳承輔助平臺（V2.5）收集聶偉志教授治療POP 的經典醫案及處方。對處方中藥物的使用頻次進行分析發現，聶偉志教授善用補益肝腎藥物和補氣通絡藥物治療POP。聶教授認為本病屬于本虛標實之證，肝腎、氣血不足為本，血瘀氣滯為標，治療時應辨清標本虛實，并在臨證時進行對癥處理。其治療POP的思路為肝腎同治為主、益氣健脾為輔、重視活血通絡和臨證對癥處理?，F分述如下。

3.1 肝腎同治為主

本研究采用數據挖掘技術對相關數據進行統計分析發現，聶偉志教授在治療POP 時溫藥、平藥使用的頻次較高，熱藥、涼藥使用的頻次較低；味甘、味苦、味辛藥物的使用頻次較高；歸肝經、腎經、脾經藥物的使用頻次居前三位。中醫認為肝腎的功能可對筋骨產生直接影響?！饵S帝內經·素問·痿論》中說：“腎主身之骨骼……腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”?！饵S帝內經·靈樞·本神》中說：“腎藏精，精生髓?！边@些論述充分說明腎的功能可對骨骼產生直接影響。“腎藏精，精生髓”，髓居于骨中稱骨髓，骨的生長、發育及修復有賴于骨髓的充盈及其所提供的營養。腎精充足，則骨髓生化有源，髓榮骨強，骨骼堅強有力；若腎精不足，骨髓生化無源，骨失濡養，髓枯骨痿，則骨軟弱無力，骨質脆弱，易發生骨折。中醫認為，肝藏血，在體合筋。《黃帝內經·素問·五藏生成》中說：“諸筋者，皆屬于節。”肝血充足，筋骨得到濡養，則肢體運動自如，并可耐受疲勞；肝血虧虛，筋骨得不到濡養，則肢體的運動能力減退，易疲勞。肝腎同源也叫“乙癸同源”，腎精可化為肝血，正所謂“一榮俱榮，一損俱損”。聶偉志教授根據上述理論，強調改善肝腎的功能在治療POP 中的重要性。他常用骨碎補、淫羊藿、牛膝、桑寄生、補骨脂、續斷等補益肝腎、滋陰補血藥物治療本病。本研究的結果顯示，在聶教授治療POP 的常用藥對中，骨碎補- 淫羊藿這一藥對的使用頻次達21 次，骨碎補- 黃精、牛膝- 骨碎補、牛膝- 續斷這3 個藥對的使用頻次均為14 次。這些藥對構成了補益肝腎、強筋健骨的基礎藥對。本研究中，當將中醫傳承輔助平臺（V2.5）的置信度設為0.6 進行關聯規則分析時，顯示骨碎補-淫羊藿這一藥對的置信度較高。骨碎補、淫羊藿被證實有較好的抗骨質疏松的作用，多位學者均證實骨碎補及其提取物對破骨細胞有直接抑制的作用[6-7]。姜濤等[8]研究認為，淫羊藿中的淫羊藿苷能通過提高細胞的自噬力促進成骨細胞的分化，進而可防治骨質疏松癥。骨碎補味苦，性溫，可強筋骨、散瘀止痛。淫羊藿味辛、甘，性溫，其溫而不燥，可潤腎益陽。本研究中在采用關聯規則、復雜系統熵聚類法對聶教授常用的方藥進行分析后得到的治療POP 的20 個備選新方中，以補益肝腎為治療核心的備選新方占大多數。

3.2 益氣健脾為輔

本研究的結果顯示，聶偉志教授除常用補益肝腎的藥物治療POP 外，還常用補氣健脾的藥物治療此病。在本研究的71 張中藥處方中，黃芪的使用頻次達26 次。黃芪味甘，性溫，歸肺經、脾經，可益氣健脾、固表止汗、托毒排膿、斂瘡生肌、利水消腫。黃芪多糖是黃芪的主要藥物活性成分[9]。黃芪多糖可通過調控BMP-2/Smads 信號通路對骨量及骨代謝產生影響[10]。在本研究的71張中藥處方中，黃精的使用頻次達27 次。黃精味甘，性平，歸脾經、肺經、腎經，具有脾、肺、腎三臟兼補的功效。本研究中黃芪- 黃精這一藥對的使用頻次達17 次。相關的研究顯示，黃精中的黃精多糖可通過增加骨組織中G 蛋白偶聯受體48、骨形態發生蛋白2 的含量、提高血清骨代謝因子的水平而增加骨密度，延緩骨質疏松癥的發生[11]。聶偉志教授認為，脾主四肢、肌肉，POP的發生不僅與骨有關，也與筋密切相關；脾氣旺盛，肌肉豐滿，則四肢肌肉堅實有力，有利于保護骨骼，使骨骼不易受傷；若脾氣不足，氣血生化乏源，則肌肉、筋骨欠充實、豐滿，四肢無力，骨骼易受損；補氣健脾藥物對于肌肉、筋骨的強化有著重要的作用。

3.3 重視活血通絡

中醫認為，“血瘀”是引起骨科疾病的重要病機之一。在早期的POP 中，腎虛血瘀型POP、氣虛絡瘀型POP 較為多見。POP 患者多為中老年人?！饵S帝內經·靈樞·營衛生會》中說：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀?！崩夏耆四昀蠚馑?，無力推血運行，導致脈絡不通，使骨失去氣血的滋養，故易發生POP。本研究的結果顯示，在聶偉志教授常用的治療POP 的藥對中，紅花- 桃仁這一藥對出現的次數為18 次，僅次于骨碎補- 淫羊藿。聶教授認為，血瘀是POP 的重要致病因素，通絡活血原則應貫穿POP 治療的始終?！蹲x醫隨筆》中所言：“經絡之中，必有推蕩不盡之瘀血，若不速除，新生之血不能流通，元氣終不能復，甚有轉為勞損者”[12]。聶教授常用桃仁、紅花、當歸等活血藥治療POP，并酌情應用乳香、沒藥等藥物。本研究中在采用關聯規則、復雜系統熵聚類法對聶教授常用的方藥進行分析后，得到的治療POP的9 個新方均具有通絡、活血、止痛的功效。

3.4 臨證對癥治療

POP 的發病原因復雜，臨床表現不一，故用藥有異。聶偉志教授在治療POP 時不拘泥于補益肝腎、活血通絡等治法，還常用祛風活絡藥、消腫止痛藥、平補陰陽藥等藥物。聶教授在臨證時結合整體觀念，善用骨傷科早、中、晚三期辨證施治的思路治療POP。在對POP 患者的主證進行治療的基礎上，常根據其次證遣方用藥。例如，若POP 患者合并有肩背、四肢或關節疼痛，可加用蔓荊子、桑枝、荊芥對其進行治療，以祛風舒筋；若POP 患者濕熱癥狀明顯，可加用黃連、黃柏等藥物對其進行治療。本研究中經分析總結得到的治療POP 的9 個新方或側重于補益肝腎、活血通絡，或側重于補益氣血、祛風除濕，雖側重點各有不同，但整體上與聶偉志教授治療POP 的思路一致。依靠中醫傳承輔助平臺系統收集名老中醫的醫案，可為其學術思想的繼承、發展及創新提供新途徑[13]。

綜上所述，通過分析、挖掘聶偉志教授治療POP 的用藥規律，發現其常用骨碎補、當歸、淫羊藿等藥物治療POP，其常用的藥對有骨碎補-淫羊藿、紅花- 桃仁、黃精- 黃芪等，其治療POP 的思路為肝腎同治為主、益氣健脾為輔、重視活血通絡和臨證對癥處理。