完全腹腔鏡下規則性左肝切除術治療左肝內膽管結石的效果分析

許衛東，謝方亮，李守英，葛旭明，徐同磊

（連云港市第一人民醫院肝膽外科，江蘇 連云港 222002）

膽管結石是肝膽外科的常見病，是指膽管內出現的結石。近年來隨著人們飲食結構的改變，膽管結石的發病率逐年升高。此病可分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝內膽管結石是指位于左右肝管匯合部以上的結石。與肝外膽管結石相比，肝內膽管結石更加復雜，治療的難度更大[1]。以往臨床上多采用開腹肝段切除術治療肝內膽管結石。對此病患者進行開腹肝段切除術雖然療效較好，但手術創傷較大，患者術后并發癥的發生率較高，恢復的速度較慢[2-3]。近年來隨著微創技術的發展，腹腔鏡下肝段切除術在肝內膽管結石治療中的應用越來越廣泛。用腹腔鏡下肝段切除術治療肝內膽管結石可有效彌補常規開腹肝段切除術的缺陷，在清除結石的同時能盡量保存肝實質，減輕手術創傷[4-5]。本文將76 例左肝內膽管結石患者作為試驗對象，探討用完全腹腔鏡下規則性左肝切除術治療此病的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的76 例左肝內膽管結石患者作為試驗對象。其納入標準是[6]：入院的時間為2020 年3 月至2021 年4 月；病情符合左肝內膽管結石的診斷標準，且經影像學檢查得到確診；對手術和麻醉可耐受；肝功能Child-Pugh 分級為A 級；知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：有肝膽手術史；對進行手術治療存在禁忌證；合并有感染性休克、門靜脈高壓、心肺功能異常、精神疾病、菌血癥或嚴重的肝硬化。按照隨機數表法將其分為對比組和研究組，每組各有患者38 例。在研究組患者中，有男22 例（占57.89%），女16 例（占42.11%）；其年齡為54 ～71 歲，平均年齡為（66.34±1.25）歲；其病程為1 ～5 年，平均病程為（2.78±0.53）年。在對比組患者中，有男20 例（占52.63%），女18 例（占47.37%）；其年齡為52 ～70 歲，平均年齡為（66.18±1.20）歲；其病程為1 ～7 年，平均病程為（2.65±0.41）年。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對研究組患者進行完全腹腔鏡下規則性左肝切除術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在臍孔位置做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，向腹腔內注入二氧化碳，創建人工氣腹，將氣腹壓保持在12 mmHg左右。退出氣腹針，置入腹腔鏡。在左腋前線肋緣下做一個穿刺孔，作為手術的主操作孔；在左鎖骨中線平臍處做一個穿刺孔，作為手術的副操作孔。在腹腔鏡下探查患者腹腔內的情況，結合術前的影像資料確定結石的位置及大小。用超聲刀游離左肝附近的韌帶，完全顯露肝靜脈。切斷肝左三角韌帶及肝胃韌帶，對周圍的組織及肝左動脈進行游離。用血管夾夾閉肝左動脈，切斷肝血流，顯露左半肝和右半肝的缺血線。切斷肝實質，將預切線標出。用超聲刀打開肝實質，將左肝規則性切除（在此期間注意避開膽道）。在纖維膽道鏡下取出肝膽管內的結石，用生理鹽水沖洗手術創面，并對創面進行雙極電凝止血。將醫用生物蛋白膠噴灑至肝臟斷面，放置生物止血棉及引流管。退出手術器械和腹腔鏡，解除人工氣腹，縫合手術切口。對對比組患者進行常規的開腹左肝切除術，方法是：對患者進行氣管插管機械通氣及全身麻醉，使其保持平臥位。在右上腹腹直肌處做一個手術切口，打開腹腔。解剖第一肝門，游離左半肝。解剖第二肝門，離斷肝實質，將左肝切除。用取石鉗將肝膽管內的結石取出。用生理鹽水沖洗手術創面，并對創面進行雙極電凝止血。將醫用生物蛋白膠噴灑至肝臟斷面，在膽管末端放置T 管進行引流，最后縫合手術切口。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中的失血量、術后排氣的時間、術后下床活動的時間、術后住院的時間及術后并發癥的發生率。手術前后，比較兩組患者焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）的評分。患者的SAS 評分＜50 分表示其無焦慮情緒，其SAS 評分≥50 分表示其存在焦慮情緒，且SAS評分越高表示其焦慮情緒越嚴重。患者的SDS 評分＜50 分表示其無抑郁情緒，其SDS 評分≥50分表示其存在抑郁情緒，且SDS 評分越高表示其抑郁情緒越嚴重[7]。手術前后，比較兩組患者血清谷丙轉氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）及谷氨酰轉肽酶（GGT）的水平。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用±s表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中的失血量及術后恢復時間的比較

研究組患者術中的失血量少于對比組患者，其術后排氣的時間、下床活動的時間和住院的時間均短于對比組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者術中的失血量及術后恢復時間的比較（± s）

表1 兩組患者術中的失血量及術后恢復時間的比較（± s）

組別術中的失血量（mL）術后排氣的時間（d） 術后下床活動的時間（d）術后住院的時間（d）研究組（n=38）158.69±20.643.41±1.022.95±0.837.03±1.24對比組（n=38）213.74±26.284.86±1.355.01±1.4710.42±2.47 t 值10.1555.2837.5227.561 P 值＜0.0010.001＜0.001＜0.001

2.2 手術前后兩組患者SDS 評分、SAS 評分的比較

術前，兩組患者的SDS 評分、SAS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，研究組患者的SDS 評分、SAS 評分均低于對比組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術前后兩組患者SDS 評分、SAS 評分的比較（分，± s）

組別SDS 評分SAS 評分術前術后術前術后研究組（n=38）61.54±3.2843.89±1.1258.47±3.1540.92±1.06對比組（n=38）61.76±3.1150.23±2.0758.10±2.9649.31±1.77 t 值0.30016.6060.52825.068 P 值0.765＜0.0010.599＜0.001

2.3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

研究組患者術后并發癥的發生率為7.89%，對比組患者術后并發癥的發生率為26.32%，二者相比差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率的比較

2.4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較

術前，兩組患者血清ALT、ALP、GGT 的水平相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后，研究組患者血清ALT、ALP、GGT 的水平均低于對比組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較（U/L，± s）

表4 手術前后兩組患者肝功能指標的比較（U/L，± s）

血清ALT血清ALP血清GGT術前術后術前術后術前術后研究組（n=38） 91.57±4.2944.23±2.06308.54±15.27101.26±11.54253.47±15.7887.91±3.54對比組（n=38） 91.80±4.1160.27±2.93310.12±15.09167.29±12.55250.30±15.26109.67±5.21 t 值0.23927.6060.45423.8740.89021.296 P 值0.812＜0.0010.651＜0.0010.376＜0.001組別

3 討論

左肝內膽管結石患者的結石若較小，其通常不會出現自覺癥狀。若結石較大，可導致患者出現肝區疼痛、寒顫、發熱、黃疸等癥狀，部分患者還可出現膽道梗阻、感染等并發癥[8-9]。以往臨床上多采用開腹左肝切除術治療左肝內膽管結石。對此病患者進行開腹左肝切除術雖然可達到清除結石的目的，但對患者造成的創傷較嚴重，其術后的并發癥較多，恢復的速度較慢，可在一定程度上增加其痛苦及經濟負擔[10-11]。近年來隨著我國醫療水平的提高及微創技術的發展，腹腔鏡下規則性左肝切除術在左肝內膽管結石的治療中逐漸得到應用，并取得了較好的療效。腹腔鏡具有探查與放大的功能，能夠對患者腹腔內的病變進行全面的探查，準確地發現病灶并將其切除，能避免對病變周圍的組織造成不必要的損傷，確保手術的安全性[12]。在腹腔鏡下進行規則性左肝切除術，可根據患者肝內血流及膽管結構的特點，解剖肝門并對肝臟進行游離，確定切除的范圍，隨后遵照解剖學標志將左肝切除，能有效避免膽管分支與大血管受損[13-15]。

本研究的結果證實，用完全腹腔鏡下規則性左肝切除術治療左肝內膽管結石的效果顯著，能有效改善患者的肝功能及負性情緒，且具有患者術中的失血量少、術后并發癥的發生率低及恢復快等優點。