經皮經肝膽囊穿刺引流術序貫腹腔鏡下膽囊切除術治療高危急性膽囊炎的效果研究

徐同磊，謝方亮，李守英，葛旭明，許衛東

（連云港市第一人民醫院肝膽外科，江蘇 連云港 222002）

急性膽囊炎（AC）是指由于膽囊管阻塞及發生細菌感染所引起的膽囊炎癥病變。此病患者的臨床表現主要是陣發性右上腹絞痛、腹肌強直、發熱、惡心嘔吐等[1]。高危AC 是指合并有嚴重的基礎疾病或系統功能障礙的一類AC。高危AC患者的年齡普遍偏高，其機體狀態較差，手術的風險較高。腹腔鏡下膽囊切除術（LC）是臨床上治療AC 的常用術式。對高危AC 患者進行LC 的風險較高，不少患者術中需轉行開腹手術[2]。研究指出，在對高危AC 患者進行LC 前，對其實施經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）能降低其LC的難度和風險，減少其術后的并發癥[3]。基于此，本文將60 例高危AC 患者作為研究對象，探討用PTGD 序貫LC 治療高危AC 的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2019 年1 月至2020 年12月期間我院收治的60 例高危AC 患者。其納入標準是：病情符合AC 的診斷標準，且經實驗室檢查、影像學檢查等得到確診；合并有嚴重的慢性肺部疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、糖尿病、高血壓等基礎疾病；美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉風險分級為Ⅲ級～Ⅳ級；發病時間未超過72 h ；臨床資料完整；其本人（或其家屬）知曉本研究內容，并簽署了知情同意書。其排除標準是：合并有出血性疾病或嚴重的肝腎疾病；存在凝血功能障礙；對手術不耐受；對麻醉藥物過敏。按照治療方式的不同將其分為對照組和觀察組，每組各有患者30 例。在對照組患者中，有男性17 例，女性13 例；其年齡為44 ～78 歲，平均年齡為（58.14±5.36）歲；其發病至就診的時間為2 ～72 h，平均時間為（20.68±4.45）h。在觀察組患者中，有男性18 例，女性12 例；其年齡為46 ～76 歲，平均年齡為（58.20±5.12）歲；其發病至就診的時間為5 ～72 h，平均時間為（20.70±5.42）h。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對觀察組患者進行PTGD 序貫LC。先對其進行PTGD，方法是：指導患者取平臥位，用2% 的利多卡因對其進行局部浸潤麻醉。在B 超的引導下于膽囊底部和皮膚之間距離最近的部位進行穿刺，穿刺時注意避開大血管、膽管和肋角，膽囊的穿刺點位于膽囊床膽囊體內、上1/3 的交界處。穿刺成功后，抽取部分膽汁，在導絲的引導下置入8.0 Fr 引流管。固定引流管，接引流袋，持續進行引流。取適當引流液進行細菌培養，并對培養出的細菌進行藥敏試驗。根據細菌培養及藥敏試驗的結果選用敏感性高的抗生素對患者進行抗感染治療。引流的時間為4 ～5 周。待患者病情穩定、機體的炎癥反應明顯減輕且對其進行B 超檢查發現膽囊壁的厚度在0.4 cm 以下時，對其實施LC，方法是：指導其取平臥位，對其進行氣管插管機械通氣及全身麻醉。采用三孔法對其進行手術。在臍部做一個小切口，用氣腹針進行穿刺，建立二氧化碳人工氣腹，將氣腹壓保持在14 mmHg左右。退出氣腹針，置入套管針和腹腔鏡。在劍突下1 cm 處和右上腹各做一個小切口，分別置入套管針和手術器械。若患者存在嚴重的膽囊粘連，可在右上腹再做一個輔助孔。在腹腔鏡下對腹腔進行探查，找到膽囊三角。對膽囊三角進行分離，明確膽囊管、肝總管及膽總管的位置關系后，將膽囊動脈和膽囊管夾閉并剪斷。用電鉤將膽囊剝離并取出，對創面進行止血。放置引流管，退出腹腔鏡和手術器械，解除人工氣腹，縫合手術切口。術后對患者進行止血、預防性抗感染、營養支持及抑酸護胃等治療。術后2 ～3 d 對患者進行B 超檢查若發現腹腔內無積液，可將引流管拔除。對對照組患者進行LC，手術方法與對觀察組患者進行LC 的方法相同。在圍手術期對兩組患者均進行心理疏導，包括：1）術前向患者講解手術的流程及優勢，強調配合手術的重要性，并向其說明術者有豐富的手術經驗，以打消其疑慮。積極回答患者提出的問題，鼓勵其與術后恢復良好的病友交談，以提高其對手術的信心。為存在嚴重睡眠障礙的患者合理應用鎮靜藥或安眠藥。2）術中在麻醉前對患者進行安慰和鼓勵，以放松其身心，避免其出現嚴重的應激反應，確保手術的順利實施。3）術后及時告知患者手術成功的消息，并向其說明術后的注意事項，指導其通過聽音樂、讀書看報等方式轉移對疼痛的注意力。術后若患者疼痛嚴重，需為其應用鎮痛藥。

1.3 觀察指標

比較兩組患者接受LC 后體溫恢復正常的時間、右上腹疼痛癥狀消失的時間、凝血功能恢復正常的時間及白細胞計數恢復正常的時間。比較兩組患者進行LC 的用時、總住院時間（觀察組患者的住院時間包括進行PTGD 期間的住院時間+進行LC 期間的住院時間）及術中的總失血量（觀察組患者術中的失血量包括進行PTGD 時失血量+進行LC 時的失血量）。比較兩組患者術后（指進行LC 后）并發癥（包括膽漏、肝臟受損、氣胸、腸穿孔等）的發生率。治療前后，比較兩組患者漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[4]的評分及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[5]的評分。HAMA、HAMD的分值均為0 ～56 分，患者的評分越高表示其焦慮情緒和抑郁情緒越嚴重。

1.4 統計學方法

用SPSS 23.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，計量資料用x±s表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組患者接受LC 后臨床癥狀和體征消失的時間

接受LC 后，觀察組患者體溫恢復正常的時間、右上腹疼痛癥狀消失的時間、凝血功能恢復正常的時間和白細胞計數恢復正常的時間均短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比兩組患者接受LC 后臨床癥狀和體征消失的時間（d，± s）

表1 對比兩組患者接受LC 后臨床癥狀和體征消失的時間（d，± s）

組別體溫恢復正常的時間 右上腹疼痛癥狀消失的時間 凝血功能恢復正常的時間白細胞計數恢復正常的時間觀察組（n=30） 1.12±0.141.05±0.301.25±0.102.02±0.25對照組（n=30） 2.90±0.353.25±0.483.02±0.244.98±0.36 t 值25.86321.28837.28736.990 P 值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 對比兩組患者進行LC 的用時、總住院時間及術中的總失血量

觀察組患者進行LC 的用時和總住院時間均短于對照組患者，其術中的總失血量少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者進行LC 的用時、總住院時間及術中的總失血量（± s）

表2 對比兩組患者進行LC 的用時、總住院時間及術中的總失血量（± s）

組別進行LC 的用時（min）總住院時間（d）術中的總失血量（mL）觀察組（n=30）22.26±2.1411.24±1.3513.02±1.25對照組（n=30）68.30±10.2521.48±4.1256.28±12.40 t 值24.08312.93723.521 P 值＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 對比兩組患者術后并發癥的發生率

術后，觀察組患者中有1 例患者出現氣胸，有1 例患者出現肝臟受損，其術后并發癥的發生率為6.67%（2/30）；對照組患者中有1 例患者出現腸穿孔，有2 例患者出現氣胸，有2 例患者出現肝臟受損，有3 例患者出現膽漏，其術后并發癥的發生率為26.67%（8/30）。觀察組患者術后并發癥的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.038）。

2.4 對比治療前后兩組患者的HAMA 評分及HAMD 評分

治療前，兩組患者的HAMA 評分、HAMD 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的HAMA 評分、HAMD 評分均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，兩組患者的HAMA 評分、HAMD 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 對比治療前后兩組患者的HAMA 評分及HAMD 評分（分，± s）

表3 對比治療前后兩組患者的HAMA 評分及HAMD 評分（分，± s）

注：*與本組治療前相比，P ＜0.05。

HAMA 評分HAMD 評分治療前治療后治療前治療后觀察組（n=30）14.25±1.629.10±1.24*15.12±2.388.78±1.30*對照組（n=30）14.30±1.569.65±1.35*15.06±2.458.96±1.44*t 值0.1221.6430.0960.508 P 值0.9040.1060.9240.613組別

3 討論

AC 是肝膽外科的常見病。在外科急腹癥中，AC 的發病率僅低于急性闌尾炎，居第二位。高危AC 患者多存在嚴重的基礎疾病，且其年齡偏高，因此對其進行手術的風險較高。高危AC 患者膽囊內的壓力較高、感染較嚴重，直接對其進行LC 雖然可將發生病變的膽囊切除，但易導致其出現嚴重的應激反應，手術的風險較大，其術后并發癥的發生率較高。PTGD 的禁忌證較少，可用于治療高危AC[6]。在對高危AC 患者進行LC 前，對其實施PTGD 可通過引流膽汁顯著降低膽囊內的壓力，減少毒素的吸收，緩解患者的中毒癥狀（如惡心、嘔吐、發熱等）[7]。另外，在引流期間還可通過進行細菌培養和藥敏試驗選用敏感性高的抗生素對患者進行治療，進而可顯著減輕其膽囊內的炎癥反應，給擇期開展LC 打下良好的基礎[8]。本研究的結果顯示，接受LC 后，觀察組患者體溫恢復正常的時間、右上腹疼痛癥狀消失的時間、凝血功能恢復正常的時間和白細胞計數恢復正常的時間均短于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者進行LC 的用時和總住院時間均短于對照組患者，其術中的總失血量少于對照組患者，其術后并發癥的發生率低于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這與郭為佳等[9]的研究結果基本一致。究其原因主要是，高危AC 患者在發病的早期存在較嚴重的膽囊充血和水腫，膽囊壁的厚度增加明顯，膽囊三角存在重度炎癥反應和致密粘連，此時開展LC的難度較大，易引起大量出血，手術耗時較長。而對高危AC 患者進行PTGD 序貫LC 能通過引流膽汁顯著緩解膽囊充血、水腫及炎癥反應，待患者的病情得到有效控制后再對其實施LC 能顯著降低手術操作的難度，減少其術中的失血量，縮短手術的時間，降低其術后并發癥的發生率。需注意的地方是，對高危AC 患者進行PTGD 前應注意觀察其有無腹水、凝血功能異常等手術禁忌證，并合理規劃穿刺路徑，避免因穿刺操作不當而引發出血、膽漏等一系列并發癥。對此類患者進行LC時，若發現膽囊三角存在致密粘連，且解剖層次模糊，分離時大量出血，應果斷轉行開腹手術。此外，高危AC 患者起病急、病情嚴重，且其對手術缺乏認識，因此易出現嚴重的負性情緒。為此，醫護人員應在圍手術期加強對此類患者進行心理干預，使其以最佳的狀態接受手術，并促使其術后早日康復。

綜上所述，用PTGD 序貫LC 治療高危AC 的效果顯著，能減少患者術中的失血量，縮短其進行LC 的時間和術后恢復的時間，降低其術后并發癥的發生率，改善其負性情緒。