不同劑量的瑞馬唑侖在老年全麻腹部手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)中的應(yīng)用效果及安全性

鄧世杰，李樹(shù)智，王遠(yuǎn)勝，余瑞文

（江門(mén)市中心醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529030）

老年人多患有心腦血管疾病，其心血管的調(diào)節(jié)能力及對(duì)手術(shù)的耐受性較差，易受到手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉的影響，造成血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的劇烈波動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)中對(duì)其進(jìn)行麻醉管理的難度較大[1-2]。因此在對(duì)老年患者進(jìn)行全身麻醉（全麻）下腹部手術(shù)時(shí)，應(yīng)合理為其選擇麻醉誘導(dǎo)藥物，有效地穩(wěn)定其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，進(jìn)而保障手術(shù)的順利實(shí)施。瑞馬唑侖是一種新型的超短效苯二氮?類藥物，經(jīng)靜脈給藥在1 min 左右即可達(dá)到血藥濃度的峰值，在人體內(nèi)不蓄積且不經(jīng)肝臟代謝，用藥的安全性較高。此藥可作用于γ- 氨基丁酸A（γ-aminobutyric acid A，GABAA）受體，降低神經(jīng)元的興奮性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及抑制機(jī)體活動(dòng)的作用[3-4]。本文主要是比較用不同劑量的瑞馬唑侖對(duì)接受全麻下腹部手術(shù)的老年患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020 年3 月至2021 年3 月期間在我院進(jìn)行全麻下腹部手術(shù)的58 例老年患者的臨床資料。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：年齡≥60 歲；具有進(jìn)行全麻下腹部手術(shù)的指征；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；知悉本研究?jī)?nèi)容并簽署了《知情同意書(shū)》。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物；對(duì)瑞馬唑侖過(guò)敏；存在嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；合并有精神疾病、顱內(nèi)高壓或顱腦損傷。按照隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組各有29 例患者。在觀察組患者中，有男性19 例，女性10 例；其年齡為60 ～78 歲，平均年齡為（68.12±2.12）歲；其體質(zhì)指數(shù)為18 ～27.5，平均體質(zhì)指數(shù)為22.89±1.02 ；其中，接受胃空腸吻合術(shù)、膽囊切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)、根治性胃大部分切除術(shù)的患者分別有5 例、4 例、8 例、12 例；ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者分別有15 例、14 例。在對(duì)照組患者中，有男性17 例，女性12 例；其年齡為60 ～79 歲，平均年齡為（68.07±2.15）歲；其體質(zhì)指數(shù)為18 ～28，平均體質(zhì)指數(shù)為22.93±0.98 ；其中，接受胃空腸吻合術(shù)、膽囊切除術(shù)、直腸癌根治術(shù)、根治性胃大部分切除術(shù)的患者分別有6 例、5 例、8 例、10 例；ASA 麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)的患者分別有13 例、16 例。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)兩組患者均進(jìn)行全麻下腹部手術(shù)。在患者進(jìn)入手術(shù)室后為其開(kāi)放外周靜脈通路并連接心電監(jiān)護(hù)儀，對(duì)其心電圖、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并使用腦電監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)其腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。在麻醉誘導(dǎo)前對(duì)兩組患者均進(jìn)行3 min 的去氮給氧處理，將氧流量設(shè)為5 L/min。在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)期間，為兩組患者均靜脈泵注0.6 μg/kg 的右美托咪定（生產(chǎn)企業(yè)：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219），共泵注10 min。隨后為對(duì)照組患者靜脈推注0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20190034），在30 s 內(nèi)推注完畢。為觀察組患者靜脈推注0.3 mg/kg 的瑞馬唑侖，在30s內(nèi)推注完畢。待兩組患者BIS ≤60 后，為其靜脈注射0.2 mg/kg 的苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869）、靶控輸注4 ng/mL 的瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H200030197）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)成功后，對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)。術(shù)中為兩組患者靶控輸注2 ～6 ng/mL 的瑞芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，并間斷為其靜脈注射苯磺順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中若患者發(fā)生低血壓（MAP 降低的幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%），為其靜脈注射3 mg 的麻黃堿（生產(chǎn)企業(yè)：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H21022412）。術(shù)中若患者發(fā)生高血壓（MAP 升高的幅度超過(guò)基礎(chǔ)值的20%），為其靜脈注射5 mg的烏拉地爾（生產(chǎn)企業(yè)：Nycomed GmbH ；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20120081）。術(shù)中若患者發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩（HR ＜50 次/min），為其靜脈注射0.25 mg的阿托品（生產(chǎn)企業(yè)：河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41200324）。術(shù)后對(duì)兩組患者均進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物使用舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172），自控劑量為0.5 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、氣管插管后（T1）及手術(shù)結(jié)束時(shí)（T2），比較兩組患者的MAP、HR 及BIS。比較兩組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率及術(shù)中知曉率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析；計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 及BIS

在T0、T1、T2，兩組患者的MAP、HR、BIS相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在T1，兩組患者的MAP 均低于T0和T2，其HR 均高于T0和T2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T1、T2，兩組患者的BIS 均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 及BIS（± s）

表1 對(duì)比兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR 及BIS（± s）

注：a 與同組T0 相比，P ＜0.05 ；b 與同組T2 相比，P ＜0.05。

組別時(shí)間MAP（mmHg）HR（次/min）BIS對(duì)照組（n=29）T0104.22±12.3572.94±8.5296.71±1.19 T191.67±10.59ab77.89±10.14ab48.64±3.09a T2102.34±9.8674.13±8.9749.68±3.26a T0103.95±12.1373.06±8.4396.58±1.23 T189.81±13.06ab78.27±10.56ab49.38±2.97a T2102.97±10.2873.95±8.3850.38±3.35a F 值組間0.6141.0211.592 P 值組間0.5420.3120.086 F 值時(shí)點(diǎn)4.1572.3413.125 P 值時(shí)點(diǎn)＜0.0010.0260.002觀察組（n=29）F 值組間×F 值時(shí)點(diǎn)3.1252.0581.862 P 值組間×F 值時(shí)點(diǎn)0.0060.0450.064

2.2 對(duì)比兩組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率及術(shù)中知曉率

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉的情況，其術(shù)中知曉率均為0%。對(duì)照組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為17.24%，觀察組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率為13.79%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比兩組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率及術(shù)中知曉率

3 討論

目前臨床上對(duì)老年患者進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)多對(duì)其實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉，以保證氧氣的充分供應(yīng)，有效地抑制其迷走神經(jīng)的興奮性，保障手術(shù)的順利實(shí)施[5-6]。但老年患者對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受性較差，若麻醉藥物選用不當(dāng)，可導(dǎo)致其術(shù)中出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)大幅度波動(dòng)，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。瑞馬唑侖是一種新型的鎮(zhèn)靜藥物（于2020 年7 月正式獲批上市），集合了咪達(dá)唑侖、丙泊酚的藥理活性，并摒棄了兩藥的相關(guān)缺陷。瑞馬唑侖與GABAA受體的親和力較高，能快速作用于 GABAA受體，開(kāi)放氯離子通道，促使氯離子內(nèi)流，進(jìn)而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用[9-10]。瑞馬唑侖屬于超短效水溶性鎮(zhèn)靜藥物，不依賴于肝細(xì)胞內(nèi)的P450 酶代謝，起效速度和代謝速度均較快，且其代謝產(chǎn)物無(wú)活性，對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用較輕，用藥的安全性較高[11-12]。本研究的結(jié)果顯示，在T0、T1、T2，兩組患者的MAP、HR、BIS 相比，P＞0.05 ；兩組患者麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生率相比，P＞0.05。這說(shuō)明，瑞馬唑侖可作為一種安全、有效的靜脈鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用于老年全麻腹部手術(shù)患者的麻醉誘導(dǎo)中。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中知曉的情況。術(shù)中知曉的發(fā)生原因主要是麻醉藥物不能完全抑制患者高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，導(dǎo)致其部分意識(shí)恢復(fù)。術(shù)中知曉的發(fā)生對(duì)麻醉質(zhì)量的影響較大，會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的精神損傷，需要引起麻醉醫(yī)生的高度重視。

綜上所述，用低劑量和高劑量的瑞馬唑侖對(duì)接受全麻下腹部手術(shù)的老年患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的效果及安全性相當(dāng)，故選擇低劑量的瑞馬唑侖對(duì)其進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)更為適宜。