對行可延長假體置換術后的患兒實施神經減張治療的效果評估

程佳佳，黃俊琪，畢文志

（1. 電子科技大學醫學院附屬綿陽醫院，綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000 ；2. 解放軍總醫院 北京100853）

骨肉瘤也叫成骨肉瘤，是一種惡性骨腫瘤，其特點是腫瘤細胞可直接產生骨樣組織。此病的好發部位為股骨遠端、脛骨近端和肱骨近端的干骺端。兒童是骨肉瘤的高發群體。此病患兒的臨床表現主要是患處疼痛（多為持續性疼痛，且夜間疼痛尤甚）、皮溫升高及附近關節活動受限等。目前臨床上對成人骨肉瘤患者多進行保肢重建手術，但對此病患兒進行手術時需考慮其肢體生長發育的因素。近年來隨著新輔助化療的應用，骨肉瘤患兒的保肢率得到顯著提升[1]。對此病患兒進行新輔助化療聯合常規的骨肉瘤切除術雖然可取得較好的效果，但術后患兒隨著肢體的生長發育會出現下肢不等長、跛行、骨盆傾斜、脊柱彎曲等并發癥。為了避免此病患兒術后出現上述并發癥，近年來臨床上多采用可延長假體置換術對其進行治療[2]。本文主要是探討對接受可延長假體置換術后的骨肉瘤患兒進行神經減張治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2019 年1 月期間在我院進行可延長假體置換術的18 例骨肉瘤患兒作為研究對象。其納入標準是：病情符合骨肉瘤的診斷標準，且骨肉瘤位于下肢；年齡＜14 歲；進行X線檢查提示骨骺線未閉合；術前接受新輔助化療；具有進行可延長假體置換術的指征；其家長簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：腫瘤細胞發生轉移；腫瘤侵犯重要的血管或神經，不具備進行保肢手術的條件。在這些患兒中，有男10 例，女8 例；其平均年齡為（9.90±2.71）歲；其中，骨肉瘤位于股骨遠端、脛骨近端的患兒分別有16 例、2 例；合并有病理性骨折的患兒有1 例。

1.2 方法

對18 例患兒均進行可延長假體置換術，術前均采用異環磷酰胺、甲氨蝶呤、多柔比星對其進行新輔助化療[3]。術前對患兒進行雙下肢全長X線檢查、患肢MRI 檢查等，設計手術切除范圍及重建肢體長度。手術在全身麻醉下進行，術中重建假體長度較腫瘤切除段長2 cm（即術后患肢長度較術前延長2 cm）。術中通過活動關節和觸診評估其患處軟組織的張力、關節活動度和遠端動脈搏動的情況。術后耐心傾聽患兒及其家長的訴求、擔心和困擾，做好護患溝通工作，盡量滿足其合理需求，并耐心地為其答疑解惑。通過鼓勵、支持等方式提高患兒對康復的信心。對于術后出現睡眠障礙或嚴重焦慮情緒的患兒，對其進行鎮靜或抗焦慮治療。術后根據患兒的恢復情況在醫-護- 康一體化模式下指導其進行康復鍛煉，逐步恢復其患肢及患側膝關節的功能。術后對患兒進行長期隨訪，根據其健側肢體的生長情況通過微創手術延長其患側假體的長度。術后對18 例患兒均進行神經減張治療，方法是：術后用塑形墊屈曲其患側膝關節，使其患肢保持中立位，避免患肢外旋壓迫腓總神經。根據患兒患肢軟組織張力的改善情況逐漸降低塑形墊的高度，使其患側膝關節逐步處于伸直位。常規為其靜脈輸注神經營養藥物，以促進受損神經的恢復。被動活動患兒雙側的踝關節，按摩其患側小腿后方的肌群，以緩解其局部肌肉緊張的狀態，減少瘢痕增生、攣縮。指導患兒進行患肢股四頭肌的等長收縮訓練，避免其患肢肌肉萎縮。術后早期患兒的患肢腫脹明顯，且軟組織張力較高。故每兩天應對其患肢腫脹的程度及皮膚受壓的情況進行一次評估，觀察其患肢皮膚有無水泡、皮下瘀血等，并按時更換敷料，保持手術切口的無菌、干燥。檢查其患肢遠端踝關節和足趾的感覺、運動情況，定期采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）評估其患肢疼痛的程度。對于疼痛較輕的患兒，對其實施心理疏導，并通過轉移注意力來緩解其疼痛。對于疼痛嚴重的患兒，為其使用止痛藥，必要時需對其進行鎮靜處理。對于術中患處軟組織張力較高的患兒，術后應盡早為其預防性使用止痛藥。

1.3 觀察指標

觀察18 例患兒術后患肢延長、膝關節功能恢復及發生并發癥的情況。術后當天及接受1 周的神經減張治療后，采用NRS 評估兩組患兒患肢疼痛的程度。NRS 的分值為0 ～10 分，患兒的評分為0 分、1 ～3 分、4 ～6 分、7 ～10 分分別表示其患肢無痛、存在輕度疼痛、存在中度疼痛、存在重度疼痛[4]。術后1 個月，觀察18 例患兒的國際骨腫瘤協會（musculoskeletal tumor society，MSTS）功能評分。該評分系統包括疼痛、功能、心理滿意度、是否需要支持物、行走、步態6 個維度，總分為30 分，患兒的評分越高表示其患肢及患側膝關節的功能越好[5]。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 術后18 例患兒患肢延長、膝關節功能恢復及發生并發癥的情況

術后18 例患兒的患肢較術前均延長2 cm。在這些患兒中，術后患側膝關節屈曲＜30°的患兒有5 例，術后需保持患側膝關節屈曲≥30°的患兒有13 例。這13 例患兒在術后2 周左右其患側膝關節均可完全伸直。這些患兒術后均未出現嚴重的并發癥，其中有1 例患兒術后出現患肢遠端麻木的癥狀。

2.2 術后18 例患兒的NRS 評分

術后當天18 例患兒平均的NRS 評分為（3.72±1.60）分，其中存在中度疼痛、輕度疼痛的患兒分別有10 例、8 例；接受1 周的神經減張治療后其平均的NRS 評分為（2.22±1.17）分，其中存在中度疼痛、輕度疼痛的患兒分別有3 例、15 例。與術后當天相比，接受1 周的神經減張治療后18 例患兒的NRS 評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后1 個月18 例患兒的MSTS 功能評分

術后1 個月，18 例患兒平均的MSTS 功能評分為（26.24±1.07）分。詳見表1。

表1 術后1 個月18 例患兒的MSTS 功能評分

3 討論

對骨腫瘤患兒進行可延長假體置換術能在切除腫瘤的同時避免術后遠期其出現雙下肢不等長的情況[6]。對此病患兒進行可延長假體置換術會對其患處的神經、血管、肌肉等造成牽拉，術后其疼痛較為嚴重，不利于其術后恢復。為了促進此病患兒術后的恢復，應對其實施相應的康復治療[7]。神經減張療法是臨床外科常用的康復手段之一，是指通過一系列的康復措施減輕患者患處神經、肌肉的張力，進而緩解其疼痛的程度，促進其肢體功能的恢復。本研究在對18 例患兒進行手術后均采用塑形墊屈曲其患側膝關節，之后根據其主觀感受及膝關節的主動、被動活動度逐步伸直膝關節。對于神經癥狀較為嚴重的患兒，可適當延長其患膝屈曲的時間，以防其出現患肢神經麻痹、刺激等癥狀。Decilveo 等[8]研究指出，對骨肉瘤患兒進行可延長假體置換術后早期對其實施神經減張治療可減少術后的神經牽拉傷，降低其術后并發癥的發生率。這與本研究的結果基本一致。

綜上所述，對接受可延長假體置換術后的骨肉瘤患兒進行神經減張治療的效果顯著，能緩解其術后疼痛，減少其術后的并發癥，促進其患肢及患側膝關節功能的恢復。