肺癌患者反芻性沉思影響因素及干預措施的研究進展*

韋梅娟 尹海鷹

據國際癌癥研究中心（IARC）2020 年全球癌癥數據統計的資料顯示，原發性支氣管肺癌（簡稱肺癌）占惡性腫瘤發病率的11.4%，是癌癥死亡的重要原因之一[1]。2019 年我國居民肺癌的發病率為58.56/（10 萬），患病率為80.00/（10 萬），死亡率為53.23/（10 萬）[2]。發病原因主要有吸煙、遺傳、工作環境、空氣污染等。肺癌一旦確診，患者需要經過手術、放化療等一系列綜合的治療，疾病本身及治療過程帶來的不適感，如咳嗽、疼痛、消化道反應、脫發、各種并發癥、復發和遠處轉移等，極易使患者產生情緒壓抑、不安、恐慌、悲觀絕望、心煩易怒等各種負性的心理問題[3]。反芻性沉思則在事件發生后對其進行反復思考，良好的反芻冥想可以在一定程度上改善患者的情緒，實現心理護理的有效性，進一步改善患者依從度，引導其更好接受并且適應患者的角色，使其更好地配合后續的治療及護理工作[4]。有研究顯示，肺癌患者反芻性沉思能夠顯著改善患者疾病認知，改善患者發病后的心理創傷情況[5]。在這樣的前提下，肺癌患者反芻性沉思在當前已經開始得到了越來越多的關注，并在臨床上開始得到了較好使用。本文就反芻性沉思的相關影響因素與干預措施進行綜述。

1 反芻性沉思

1.1 反芻性沉思的概念 反芻性沉思是2004 年，由Tedeschi 等[6]在創傷后成長模型中首次提出了這一概念，是指個體經歷創傷性事件及負性改變后導致其成長的認知加工過程。自這一理論誕生以來，許多學者對它進行了辯論。由于研究視角的不同，不同的學者對其觀點有不同的理解和評價。Nolenhoeksema 等[7]將反芻性沉思定義為：“對創傷事件后的一系列事件的消極和頻繁的關注，以及對事件過程的原因、后果和細節的持續和重復的考慮”。因此，該思維被認為是悲觀和自我懲罰性的。相反，Martin 等[8]認為反芻沉思是一個過程，個人在創傷事件后尋求意義和解決方案，并完善他們對未來的想法。許多研究人員現在傾向于將反芻性沉思定義為一種認知過程，在這種過程中，在壓力事件或負面情況（如重病、車禍、死亡）之后，個人對其原因、后果和過程的細節進行持續、反復的思考[6]。通常患者在診斷嚴重疾病后，會很難接受，在一定時間內出現負面情緒。負面情緒不僅僅會導致患者不配合后續治療及護理措施，甚至還會導致患者生命風險的增加，不利于患者疾病控制及改善。反芻性思考有助于患者做出對于疾病有建設性且有意義的思考，進而緩解患者的負性情緒，調整心理狀態，實現心理護理的有效性。

1.2 反芻性沉思的分類 Tedeschi 等[6]在創傷后成長模型揭示了兩種形式的反芻可以并存：有目的的反芻和侵入性反芻。前者主要是指個人在遭遇了壓力事件之后無意識地、自主地對事件進行反思，具有一定的積極主動性，在護理治療過程中存在一定主觀能動性，可以自動調整思維，開展適應性思考。在積極主動的反芻性沉思后，患者往往對自身疾病的治療護理及病情有更為深刻的印象，有更深的了解?；颊呖梢愿鶕晕艺J知做出選擇和行動[9]。侵入性反芻性沉思指個體在經歷壓力因素后，消極、回避，是一種心理上容易導致個體持續痛苦而不利于其適應性的思維，患者需要在醫護人員的引導下逐漸接受相關觀念，進一步采取相關行為[10]。建議臨床醫護工作者在診斷、治療和護理惡性腫瘤患者時，需要探索引導病人以積極和主動的方式反芻的策略?；颊吣軌蛴幸庾R地重視自己和社會，并通過與疾病有關的積極反芻思想直接和間接地促進他們的身體和心理康復，這為我們進一步研究癌癥患者的反芻提供了新思路。

2 肺癌患者反芻性沉思影響因素

2.1 性別 許多女性患者在家庭和社會中扮演著重要角色，但由于她們的體力和精力相對有限，敏感思維比理性思維更重要，她們也往往比男性患者更敏感。研究表明，女性癌癥患者的侵入性反芻水平比男性高，而且女性往往在遭遇時糾結更長時間[11]。尹英瑩[12]的研究也表明，女性患者更容易專注于病情的“牛角尖”，較男性患者更難開展健康教育工作。在Falk 等[13]的研究中也發現侵入性反芻性沉思更容易受到性別的感染，女性患者更容易出現侵入性反芻性沉思的情況。Ogińska-Bulik 等[14]的研究也表明，女性患者絕大多數偏感性，對于疾病有著自身多樣的理解，更容易受到負面情緒的干擾。因此，醫護人員需要根據患者的性別和性格特點提出個性化的護理對策，評估患者的心理狀態，選擇適當的心理護理干預措施，以提高護理效果，保證護理質量。

2.2 文化程度 文化程度可以較好地預測患者反芻性沉思水平。李偉萍等[15]的研究表明，文化水平較高的患者表現出更多的目的性反芻，文化水平較低的患者表現出更多的侵入性反芻。文化水平在一定程度上決定了患者對疾病的真正理解。高文化水平的患者，對于疾病的認識往往更為理智且準確，其通過有意識的自我控制和自我反思，使認知處理有目的的思考，改變認知模式，找到好處并以積極的方式處理疾病。文化程度較低的患者，對于疾病的認知偏差相對較大[16]。有研究表明，文化程度水平較低的患者往往社會地位都比較低，其自信心不足，對于醫院及醫護人員沒有足夠的信心[17]。不僅如此，文化程度水平較低的患者對于事物認識較為直接感性，難做出較復雜的推理及判斷。醫護人員在工作中應針對不同文化程度的患者給予個性化的健康知識宣教及心理護理，促進患者的目的性反芻性沉思，理性面對現實，促進疾病康復。

2.3 家庭月收入 肺癌治療費用通常較高。通常情況下，患者從入院至出院，其花費為（4～5）萬元。若出現并發癥時，如持續存在漏氣或肺部感染，需入住監護室或住院時間延長時，花費較多，病情較重者，可高達十幾萬元[18]。此外，費用情況也與不同醫院的級別、收費標準、各地報銷比例相關，一般醫院的級別越高，手術費越高。家庭月收入較低的患者，往往會由于擔心治療費用的問題，而加重自身負面情緒，更傾向于對應激事件的消極思考，即侵入性反芻性沉思水平更高。魏明芳等[19]對肝癌患者的研究也顯示，家庭月收入低是侵入性反芻性沉思的獨立危險因素。在實際情況中，甚至存在很多患者家庭月收入不能支撐其肺癌患者治療而放棄或者中斷治療，降低患者的生活質量甚至是生存周期。在臨床工作中，在關注患者治療、護理的同時，也應了解患者家庭狀況、經濟狀況，應給予其更多的關心和安慰，如知道申請醫療費用補助的途徑及時告知患者，指導患者自我調節，促進患者由侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思轉變。

2.4 視覺模擬疼痛評分情況 疼痛是一種主觀感覺，有害因素侵襲身體的信號。疼痛的判斷和處理以患者主訴為基礎，不同患者的痛閾值和疼痛耐受力存在差異，應主動、客觀和積極地判斷患者疼痛的程度，選擇合理可行的預防或處理方法[20]。視覺模擬疼痛評分結果直接反饋了患者不同時期的疼痛情況。有研究顯示，疼痛會加深患者抑郁及焦慮程度，其屬于一種多維度的感官或情感上的不愉快體驗，加重患者的侵入性反芻性沉思，不利于創傷后成長[21]。在工作中，醫護人員應關注患者的疼痛評分情況，及時采取措施緩解患者的疼痛，有利于減少患者的負性心理。

2.5 肺癌分期情況 肺癌的分期在一定程度上反映了疾病的嚴重程度。分期越晚，意味著患者病情越嚴重，其治療難度更大，預后越不好。癌癥晚期的患者在了解其病情情況后，身體及心理均遭受著很大的痛苦及壓力，容易導致患者產生不良的心理認知加工過程，即更傾向于侵入性反芻性沉思。研究顯示，腫瘤分期越晚，患者的侵入性沉思水平越高[22-25]。劉曉楚等[26]的研究顯示，處于腫瘤分期越早的患者目的反芻性沉思水平較高。因此，臨床醫護人員要更重點關注癌癥晚期患者，幫助其緩解身體的不適，引導患者進行積極的心理調整。在日常治療護理過程中，醫護人員依舊需要結合患者病情分期情況選擇適當的措施及方法，盡可能充分發揮醫院的可使用資源，獲得更大的社會效益及經濟效益。

3 干預措施的研究進展

3.1 開展個性化護理措施 醫護人員在與患者的交流中評估其心理狀況，并根據收集到的資料開展個體化的護理方案，有利于促進患者由侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思過渡。Weihs 等[27]的一項研究表明，在護理工作中經常保持與患者的溝通交流，根據患者反饋調整個性化護理措施的內容，可降低患者侵入性反芻性沉思的程度。Tauber 等[28]的研究也顯示，在和患者溝通交流的過程中給予患者充分的關愛，正視其提出的各種有關問題，實施人性化的護理舉措，有助于提升患者目的性反芻性思考的水平。在平時的工作中，醫務人員在與患者溝通交流時可使用相應的語言技巧，以細節去打動患者，給予患者充分的信任與心靈幫助，為患者制訂針對性的護理表格，護理表格內容必須要包含全面詳細的護理計劃及治療計劃。制訂好相關護理計劃后，醫護人員可以及時將內容對患者進行解釋，得到患者同意后，進一步開展后續的護理治療措施。

3.2 加強疼痛護理干預 一些研究表明，及時合理地轉移患者對疼痛的關注可以緩解負面情緒，增強目的性反芻式沉思的能力[29-30]。具體措施可以為：讓患者取舒服體位，閉上眼睛，全身心放松，如患者同意，可在病房內播放輕松柔和的音樂，引導患者跟隨音樂的旋律調整身心。調理患者的心境，舒神靜性，讓其從焦慮、苦悶、緊張和憂慮中擺脫出來，促進患者積極主動的反芻性沉思。此外，醫護人員還可以根據患者的疼痛反饋及患者的診斷結果，選擇適當的鎮痛藥物，控制患者疼痛程度，緩解其疼痛帶來的身體不適及心理壓力。

3.3 正念減壓 當前探討關于癌癥患者反芻性沉思干預方式的有關研究仍處在初級階段，正念減壓作為一種積極心理干預方式，是目前運用較為普遍的心理干預方式，近年來也逐步運用于各種癌癥患者，有助于癌癥患者建立積極心態的實證研究逐漸增多，主要通過正念冥想練習達到減輕個人的壓力和管理個人情緒的成效[31]。吳毅等[32]的一項Meta分析表明，將正念減壓的心理治療方式運用于癌癥患者，可以明顯減輕并消除患者的負性狀態，從而幫助患者由侵入性反芻性思維向目的性反芻性思維轉變，促進患者康復。丁海芹等[33]對45 例晚期肺癌化療患者給予正念減壓訓練，結果發現進行過正念減壓訓練的晚期肺癌化療患者目的性反芻性沉思的水平明顯優于對照組，而負性情緒及癌因性的疲乏程度則低于對照組，患者的自我管理能力和藥物依從性均優于對照組。

綜上所述，肺癌患者反芻性沉思已經得到越來越多的關注。實施個性化的治療及護理策略、強化疼痛管理方法、采用正念減壓等有助于促使患者由侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思過渡。醫護人員應多關注女性、教育水平較低、低收入人群、疼痛評分高、腫瘤分期較晚的人群，并重視患者的反芻性沉思的狀況，實施針對性的心理干預，指導患者主動適應，減少消極應對，推動患者從侵入性反芻性沉思向目的性反芻性沉思的過渡，從而幫助患者正確地調整心理。而在往后的工作中，將對肺癌患者反芻性沉思的實施方法開展更為深入的探討與研究，尋找效果更佳、安全系數更高的肺癌患者反芻性沉思改善方法。