子宮內膜癌病理特征與盆腔淋巴結轉移的關系研究

劉建，廖宗敏，胡紅波

（汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院婦科，廣東 韶關 512026）

子宮內膜癌在婦科惡性腫瘤中，發病率僅次于子宮頸癌，居第2位[1]，嚴重影響女性健康，近年來其發病率及病死率均升高，且患病年齡也呈年輕化趨勢[2]，在歐洲和美洲國家較常見。現階段,對患者實施分期手術為首選的治療方式。子宮內膜惡性腫瘤遷移的重要路徑之一為盆腔和腹腔淋巴結轉移，也是手術病理分期的主要依據。但對于早期的低危子宮內膜癌患者，其盆腹腔淋巴結轉移率不高，對于患者實施子宮切除術中是否行清掃淋巴尚有爭議。基于此，本研究回顧性分析2014年1月至2019年2月本院收治的170例子宮內膜癌患者的臨床及病理資料，旨在探討子宮內膜癌盆腔和腹腔淋巴結轉移的臨床特點，為子宮內膜癌的個體化診治提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2019年2月本院收治的170例子宮內膜癌患者作為研究對象，年齡30～73歲，平均（53.86±9.31）歲；臨床病理分期均采用國際婦產科聯盟FIGO 2009分期標準：Ⅰ期131例（低危55例，中危33例，高危43例），Ⅱ期8例，Ⅲ期31例；病理分型：子宮內膜樣腺癌143例，非子宮內膜樣腺癌27例（漿液性癌20例，子宮內膜透明細胞癌7例）；組織分化程度：G1 78例，G2 64例，G3 28例。

1.2 方法 所有患者均首選開腹或腹腔鏡筋膜外全宮/廣泛全子宮切除+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術+腹主動脈旁淋巴清掃。其中65例行腹主動脈旁淋巴結清掃術，對于存在高危因素（分級為低分化，盆腔淋巴轉移的，侵犯子宮肌層大于1/2；病理特殊類型：漿液性癌，子宮內膜透明細胞癌），術中同時實施腹主動脈淋巴清掃。術后病理淋巴計數最小者清掃10枚，清掃數目最多者42枚，平均（18.31±7.81）枚。

1.3 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜惡性腫瘤遷移的淋巴臨床特點 170例病理明確診斷的子宮內膜惡性腫瘤Ⅰ～Ⅲ期患者，術后病理明確診斷20例患者具有盆腹腔淋巴轉移，轉移率為11.8%。20例轉移淋巴結分布規律，包括左盆腔淋巴結6例，右盆腔淋巴結8例，左右同時轉移4例且也有腹主動脈旁淋巴遷移，單純腹主動脈淋巴遷移移2例。遷移淋巴結：腹主動脈旁淋巴結6枚，髂總淋巴結2枚，髂內淋巴結4枚，髂外淋巴結3枚，腹股溝深淋巴結3枚，閉孔淋巴結28枚。最常見的轉移地方為閉孔區域淋巴，其次為腹主動脈旁淋巴。

2.2 子宮內膜癌病理特征與盆腔淋巴結轉移的關系 單因素分析結果表明，病理類型、組織學分型、癌分化程度、癌灶大小、宮頸間質侵犯、腹腔沖洗液細胞學陽性均與淋巴結轉移有關（P＜0.05），見表1。

表1 子宮內膜癌盆腹腔淋巴轉移相關因素的單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of factors related to pelvic and peritoneal lymphatic metastasis of endometrial cancer[n(%)]

3 討論

3.1 子宮內膜癌的淋巴轉移分布規律 子宮內膜癌轉移的主要路徑之一為淋巴結轉移，也是手術病理分期及評估預后的重要指標。但是對于早期的低危子宮內膜癌患者，其盆腹腔淋巴結轉移率較低，對于子宮切除術中是否切除淋巴結尚存在爭議。因此，在臨床操作中總結子宮內膜癌患者盆腹腔淋巴結轉移的分布特點具有重要意義。探究子宮內膜癌患者淋巴轉移的高危因素對手術方案的制定具有一定指導作用，可為其診療個體化提供理論依據。子宮內膜癌疾病的淋巴轉移具有跳躍性，其淋巴結轉移特點與卵巢癌、宮頸癌不同。另外，受個體及其他因素影響，部分患者不適合行全面分期手術，因此，如何正確且有效評估患者盆腹腔淋巴結狀態成為子宮內膜癌手術方案制定及預后評判的重要參考指標[3]。

子宮內膜癌有多種途徑進行淋巴轉移，目前其轉移規律尚未完全明確，當子宮內膜癌病灶在子宮腔下段附近處時，淋巴轉移與宮頸癌淋巴轉移路徑基本一致。癌灶可先轉移盆腔內淋巴，進一步遷移至腹主動脈淋巴結。當子宮內膜癌病灶在子宮底或宮角附近處時，淋巴遷移途徑與上皮性卵巢癌淋巴轉移路徑相似，但是子宮內膜癌也可有“跳躍轉移”，無盆腔淋巴轉移，而單純遷移到腹主動脈旁淋巴結[4]。相關研究[5]報道，子宮內膜惡性腫瘤最多發的盆腔淋巴遷移地方為閉孔區域淋巴和髂內外動脈淋巴。本研究結果表明，髂總淋巴轉移2枚，髂內淋巴結4枚，髂外淋巴結3枚，閉孔淋巴結28枚，腹股溝深淋巴結3枚，腹主動脈旁淋巴結8枚。以閉孔淋巴轉移最常見，其次為腹主動脈旁淋巴結。因此，在以后的手術中應當徹底清除閉孔區域淋巴結，包括閉孔神經下方的淋巴結，有助于檢出陽性淋巴結，指導患者的后續治療，提高患者的生存率。腹主動脈旁淋巴結轉移對于評判預后具有顯著指導作用。以往研究報道[6]，15.4%左右的子宮內膜惡性腫瘤患者無盆腔淋巴轉移，而單純遷移至腹主動脈旁淋巴結。本研究結果表明，170例子宮內膜癌患者中，有20例淋巴轉移，轉移淋巴結分布規律，包括左盆腔淋巴結6例，右盆腔淋巴結8例，左右盆腔淋巴結均轉移4例且有腹主動脈淋遷移，單純有腹主動脈旁淋巴結轉移者2例，表明子宮內膜惡性腫瘤患者淋巴遷移具備“跳躍轉移”規律，可單純有腹主動脈淋巴遷移，因此，腹主動脈旁淋巴結遷移可能是宮腔不同部位的癌灶淋巴轉移路徑不一，而不是從盆腔淋巴順序轉移過來，與以往的研究[6]報道結果相同。系統性淋巴清掃術后會發生淋巴清掃相關并發癥，而子宮內膜癌患者（低危型）盆腔淋巴轉移率較低[7]。臨床上低危型高中分化的患者，侵犯子宮肌層＜50%，無淋巴血管間隙侵犯，癌癥直徑＜2 cm，此類患者淋巴轉移率＜1%，根據梅奧標準，不建議系統的淋結切除。因此，處理子宮內膜癌患者時，應綜合多種因素考慮，綜合評判其高危因素，進行個體化診療。術前可借助MRI檢查手段判斷子宮內膜癌肌層侵犯深度[8]、宮腔鏡或刮宮的組織病理學分型，進行全面系統的評估術前病情，并進行個體化治療。高危型患者，建議行全面分期手術，根據病理制訂術后補充治療方案，可明顯降低其病死率，提高患者的生存率。

3.2 淋巴結切除的臨床價值 淋巴結遷移對子宮內膜惡性腫瘤患者的OS（總生存率）影響較大，Todo等[9]統計了93例子宮內膜癌ⅢC期患者，研究表明，全面手術病理分期（盆腔淋巴結切除+腹主動脈旁淋巴切除）的患者5年生存率顯著高于單純行盆腔淋巴切除術。系統性的淋巴結切除對子宮內膜癌的診斷分期、預后評判具有重要意義。全面分期手術的診斷價值是明確子宮內膜癌的侵犯范圍，更正確的FIGO分期，潛藏的意義為減少殘留病灶，降低復發率。腹主動脈旁淋巴清掃術不但更精確判斷子宮內膜癌侵犯的范圍，而且術后更精確的指導臨床醫生的后續治療，減少放療和化療導致的并發癥。前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）是癌灶淋巴轉移的第一站淋巴結，表明其后區域淋巴結受侵犯的狀態。研究[9]報道，前哨淋巴轉移率是非前哨淋巴結轉移率的3倍及以上，為子宮內膜癌的淋巴結切除范圍提供的理論基礎。Khoury-Collado報道[10]，266例子宮內膜患者前哨淋巴結（SLN）切除后，送檢化驗前哨淋巴結檢出率為84%，淋巴結轉移率為12%。在子宮內膜癌分期手術中，單純前哨淋巴結切除具有可行性[11]。隨著腹腔鏡的發展，前哨淋巴結的鑒定與腹腔鏡技術及多種淋巴結顯色技術相結合，也可實施腹腔鏡下的前哨淋巴結清掃，但是尚需多中心大樣本的前瞻性臨床研究待證實其安全性及有效性。

3.3 淋巴轉移的影響因素 盆腔淋巴結有無轉移是判斷子宮內膜癌患者預后的主要因素[12]。因此，盆腔腹腔淋巴結有無轉移，對術中淋巴結的清掃及預后評判具有重要意義。Vargas[13]報道，子宮內膜惡性腫瘤癌灶范圍、子宮肌層侵犯范圍及分化程度、腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與淋巴結轉移密切相關。Garg等[14]報道，腹腔沖洗液細胞學陽性可認定為子宮內膜惡性腫瘤淋巴遷移的獨立高危因素，子宮內膜樣腺癌和一些特殊類型患者，如子宮癌肉瘤、子宮內膜透明細胞癌等腹腔沖洗液細胞學檢查陽性的患者，其淋巴結轉移率明顯高于細胞學檢查陰性的患者。本研究結果表明，子宮內膜惡性腫瘤病患的組織學分型、分化程度、癌灶大小、宮頸間質受累、腹腔沖洗液細胞學檢查陽性的患者盆腹腔淋巴結轉移率較高，與相關研究[15]結果一致。因此，有高危型患者（低分化、腫瘤直徑＞2 cm，宮頸受累、腹腔沖洗液陽性等）淋巴轉移風險增加，建議手術時行系統的腹膜后淋巴清掃，化驗查明淋巴結有無轉移，對于術后補充治療具有指導幫助作用，可為其個體化診療提供理論依據，今后還需擴大樣本量，進行更加深入的研究。