經顱磁刺激聯合高壓氧治療腔隙性腦梗死認知損傷的臨床研究

江 偉，唐向陽，陳祚勝，施雪英，袁良津

（安徽醫科大學附屬安慶醫院神經內科，安徽 安慶 246003）

腔隙性腦梗死（lacunar infarction）是缺血性腦血管病的常見類型，并且會影響患者的認知功能甚至進展到血管性癡呆[1]。腔隙性腦梗死一旦出現認知損傷，可影響患者的預后及生活質量。認知損傷傳統治療有藥物治療、中醫針灸等，但臨床療效均不理想。近些年有報道指出[2]，經顱磁刺激（rTMS）和高壓氧治療均能改善患者的認知損傷，且rTMS 和高壓氧對于認知功能損傷的治療具有協同疊加作用。本研究采用重復rTMS 聯合高壓氧艙治療腔隙性腦梗死患者的輕度認知功能損傷，旨在改善患者的生活質量及預后，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8 月-2020年7 月安徽醫科大學附屬安慶醫院神經內科收治的90例腔隙性腦梗死后認知功能障礙，但未達到癡呆診斷標準的患者，其中男性51例，女39例。采用隨機數字表法分為rTMS 治療組、高壓氧治療組和聯合治療組，各30例。三組患者性別、年齡、病程、受教育年限比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。

表1 三組患者一般資料比較（n，）

表1 三組患者一般資料比較（n，）

1.2 納入與排除標準 納入標準：①診斷標準符合腔隙性腦梗死的診斷標準[2]，并頭顱CT 或MRI 檢查證實有腔隙性腦梗死；②簡易精神狀態檢查量表（MMSE）法篩選評分未達到癡呆分值；③日常生活能力維持正常，雖有一些復雜的日常生活受到輕微影響，但認知障礙嚴重程度未達到癡呆診斷標準；④年齡35～70歲；⑤生命體征穩定，且病程≥3周。排除標準：①出血性腦卒中者；②合并有造血系統嚴重原發病或肝、腎功能不全者，充血性心力衰竭，惡性進行性高血壓，惡性腫瘤等其他器質性疾病；③其他原因，如大量飲酒、濫用藥物等所致的癡呆病患者或先患癡呆而后并發腦卒中者；④既往有智力障礙或精神病史者；⑤存在嚴重視力或（和）聽力障礙，不能完成檢查者；⑥不能接受rTMS 和高壓氧艙治療的患者等。

1.3 方法 三組受試者均予藥物（如阿司匹林等）作為背景治療，藥物治療包括腔隙性腦梗死等原發疾病的治療，但在治療過程中均未服用任何改善認知功能的藥物。

1.3.1 rTMS 治療組 以Tonica 公司生產的MagPro R30 型顱經磁刺激治療，治療方案10 Hz、120%MT刺激左側背外側前額部（DLPFC），3000 脈沖/次，5 次/周，共治療4周。

1.3.2 高壓氧治療組 采用多人空氣加壓艙（WYC2.2D2204X 型醫用空氣加壓艙）進行高壓氧治療，治療壓力為0.2 MPa，吸純氧80 min，1 次/d，治療4周。

1.3.3 聯合治療組 重復rTMS 與高壓氧艙聯合治療4周。

1.4 評價標準

1.4.1 認知功能 采用簡易精神狀態評分量表（MMSE）對患者治療前后進行評分比較，評價患者空間定向力、記憶力、計算力、理解行為操作能力的變化。

1.4.2 療效判定標準 以MMSE 評分計算提高分率。提高分率=（治療后評分-治療前評分）/治療前評分×100%。顯效：提高分率在20%以上；有效：提高分率在12%以上，但未達到20%；無效：提高分率未達到上述有效指標。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4.3 P300 測量患者治療前后P300 的潛伏期和波幅，P300 的潛伏期縮短、波幅高，認知功能改善；P300 的潛伏期延長、波幅低，認知功能損害[3]。

1.5 統計學方法 使用SPSS 20.0 版統計軟件包進行統計學分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組療效比較 聯合治療組總有效率高于高壓氧治療組和rTMS 治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組療效比較[n（%）]

2.2 三組治療前后P300 潛伏期和波幅比較 三組治療后潛伏期均低于治療前，且聯合治療組低于rTMS治療組和高壓氧治療組，差異有統計學意義（P<0.05）；三組治療后波幅均高于治療前，且聯合治療組高于rTMS 治療組和高壓氧治療組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 三組治療前后P300 潛伏期和波幅比較（）

表3 三組治療前后P300 潛伏期和波幅比較（）

注：與組內治療前比較，aP＜0.05；與聯合治療組比較，bP＜0.05

3 討論

研究表明[3]，rTMS 治療可改善缺血性腦小血管病所導致的認知障礙，目前認為可能機制主要有以下幾個方面：①經顱磁刺激可增加腦血流從而改善認知功能。有研究表明[4]，腦血流灌注下降可能導致缺血性腦卒中后認知障礙的發生。高頻rTMS 可能會改善腦血流和皮質局部代謝水平的情況，低頻rTMS 刺激健側皮質可減少腦血流，但對側腦血流隨后可代償性的增加[5]。故rTMS 可增加腦血流，從而改善認知功能；②rTMS 可調節神經突觸從而能改善認知功能。有研究表明[6]，rTMS 可降低突觸傳導閾值，從而提高神經傳導興奮性。rTMS 治療后可改變突觸結構，增強突觸傳遞功能，從而改善記憶和空間學習的能力等認知功能[7]；③rTMS 還可以調節神經遞質（如N-甲基酰-D-門冬氨酸、五羥色胺等）的表達及傳遞[8]，rTMS 還可以調節神經營養因子（如與神經保護及學習記憶有關的物質BDNF 水平）[9]，影響腦神經遞質水平，進而影響神經元興奮性，從而改善認知功能。本研究rTMS 治療組治療后P300 潛伏期較治療前縮短，P300 波幅較治療前增高，差異有統計學意義（P＜0.05），說明rTMS 治療可改善腔隙性腦梗死認知損傷。

高壓氧艙治療可改善缺血性腦卒中所導致的認知障礙，其機制可能有：①高壓氧可改善缺血性腦卒中后腦組織缺氧狀態，提高缺血后腦組織氧分壓，從而改善認知功能[10]；②高壓氧可減輕腦缺血后局部神經組織的變性壞死、血管性和細胞性的腦水腫發生、損傷區域神經組織生化代謝紊亂等所導致的炎癥反應，從而提高認知功能[11]；③高壓氧可抑制腦缺血后氧自由基生成[12]及興奮氨基酸的產生[13]，從而改善認知功能；④高壓氧可抑制腦缺血后細胞凋亡，特別是半暗區內遲發性神經細胞死亡，從而提高認知功能。本研究高壓氧治療組治療后P300 潛伏期較治療前縮短，P300 波幅較治療前增高，差異有統計學意義（P＜0.05），說明高壓氧治療可改善腔隙性腦梗死認知損傷。

本研究中聯合治療組總有效率（73.33%）高于高壓氧治療組（40.00%）和rTMS 治療組（36.67%），差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合治療組的治療后P300 潛伏期較治療前縮短，P300 波幅較治療前增高，差異有統計學意義（P＜0.05），聯合治療組治療后的P300 潛伏期短于rTMS 治療組和高壓氧治療組，P300 波幅高于rTMS 治療組和高壓氧治療組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明rTMS 和高壓氧治療腔隙性腦梗死認知損傷具有疊加協同的作用[14]，其機制可能為兩者相互作用刺激促進中樞神經遞質的分泌，如5-HT、NE、Ach 等分泌；而高壓氧可為rTMS促進腦神經細胞合成神經遞質提供足夠的能量，以及提高人體突觸間隙神經細胞對神經遞質的敏感性和生物利用度[15]，從而改善患者的生活質量及預后。

綜上所述，rTMS 聯合高壓氧治療可改善腔隙性腦梗死患者輕度認知功能損傷且具有安全性，從而改善患者的生活質量。