射頻熱凝術(shù)聯(lián)合膠原酶化學溶解術(shù)治療青少年腰椎間盤突出癥的效果

喻燕波，王志劍，趙 勇，邱覓真，俞志強

（南昌大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西 南昌 330006）

青少年腰椎間盤突出癥（adolescent lumbar disc herniation，ALDH）目前定義為21歲及以下的腰椎間盤突出癥患者[1]，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)報道[2，3]，ALDH 占同期住院腰椎間盤突出癥患者的0.6%～6.8%，而患有下腰痛的青少年有3%為腰椎間盤突出癥。傳統(tǒng)的牽引、按摩及中草藥等保守治療效果不佳[4，5]。近年來，腰椎間盤微創(chuàng)治療技術(shù)在臨床迅速發(fā)展，并取得顯著治療效果。本研究主要比較射頻熱凝術(shù)聯(lián)合膠原酶化學溶解術(shù)與傳統(tǒng)椎板減壓術(shù)治療ALDH 的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6 月-2020年6 月南昌大學第一附屬醫(yī)院收治的ALDH 患者65例作為研究對象，納入標準：單側(cè)或雙側(cè)下肢痛、體格檢查陽性體征明確，與CT、MRI 影像表現(xiàn)相一致，且均為單間隙椎間盤突出，經(jīng)保守治療無效者。排除標準：合并其它臟器疾病、突出物鈣化、凝血功能障礙、椎體滑脫或椎管先天性骨性狹窄者。根據(jù)治療方式不同分為A組33例和B組32例。A組男25例，女8例；年齡14～21歲，平均年齡（19.21±2.40）歲。B組男26例，女6例；年齡15～21歲，平均年齡（20.45±1.86）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 A組 予以射頻熱凝術(shù)聯(lián)合膠原酶化學溶解術(shù)治療：患者取俯臥位于DSA 手術(shù)室C 臂床上，海綿軟墊置于腹部，減小腰椎生理曲度，以患者舒適為度。根據(jù)術(shù)中定位片，結(jié)合患者CT、MRI 影像資料與突出物形態(tài)來設(shè)計適宜的穿刺路徑，包括小關(guān)節(jié)內(nèi)緣入路、椎間孔安全三角區(qū)入路。選取5 mm 裸端穿刺套管針，常規(guī)消毒鋪巾，使用利多卡因行皮膚穿刺點及部分肌層麻醉，在影像引導下進行穿刺，側(cè)位片提示穿刺針位置至椎間盤后1/3（即近椎間盤髓核部），并行造影證實盤內(nèi)及突出物均顯影[2]。根據(jù)造影劑彌散情況，先行注射膠原酶120 U/0.3 ml，置入射頻電極后測定電阻抗值，再行感覺誘發(fā)（50 Hz、0.5～1.0 mA）及運動誘發(fā)（2 Hz、1.0～2.0 mA）檢測，不誘發(fā)出疼痛與下肢肌肉收縮則表明電極與神經(jīng)根保持安全距離。另外，設(shè)定初始工作參數(shù)為70 ℃、30 s進行連續(xù)射頻熱凝，并漸次提高到80 ℃、90 s，90 ℃、90 s，無電擊樣麻木或疼痛后遂將工作參數(shù)設(shè)置為95 ℃、90 s，工作2個周期完成髓核內(nèi)部分膠原酶滅活及髓核熱凝成型術(shù)。在手術(shù)過程中，與患者溝通交流，觀察下肢運動、感覺功能。射頻熱凝術(shù)結(jié)束后拔除電極，再行突出物外層面膠原酶化學溶解術(shù)（膠原酶600 U/2.0 ml）。

1.2.2 B組 予以常規(guī)椎板后路開窗減壓術(shù)治療：連續(xù)硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉后，患者取俯臥位，胸部、雙側(cè)季肋部及雙側(cè)髂部墊枕，腹部懸空。取病變節(jié)段處腰部后正中切口，切開皮膚、皮下組織，單側(cè)連續(xù)和間斷開窗剝離患側(cè)骶棘肌，交叉開窗剝離雙側(cè)骶棘肌，顯露椎板間隙，不切斷棘上韌帶、不咬除棘突，用椎板咬骨鉗咬去上位椎板下緣，切除部分黃韌帶，神經(jīng)剝離器輕輕深入分離椎板與硬膜之間粘連，擴大骨窗，部分咬除上下椎板，顯露神經(jīng)根。見椎間盤突出行髓核摘除，擴大神經(jīng)根通道。溫生理鹽水沖洗椎管，覆蓋游離薄層脂肪片。術(shù)畢，創(chuàng)口內(nèi)放硅膠引流管常規(guī)留置負壓引流24 h。術(shù)后第7 天，在腰圍保護下起床，3個月內(nèi)禁止體力勞動。

1.3 觀察指標 比較兩組疼痛程度、腰椎功能恢復情況及圍手術(shù)期指標（手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后下床時間、住院時間、住院費用）。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，評分范圍0～10 分，其中0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。采用日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)（JOA）評估患者腰椎功能恢復情況，評分范圍0～29 分，患者腰椎功能的恢復程度與評分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分比較 兩組術(shù)后1周、3個月VAS評分低于術(shù)前，且A組術(shù)后3個月VAS 評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

表1 兩組VAS 評分比較（，分）

2.2 兩組JOA 評分比較 兩組術(shù)后1周、3個月JOA評分高于術(shù)前，且A組術(shù)后3個月JOA 評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組JOA 評分比較（，分）

表2 兩組JOA 評分比較（，分）

2.3 兩組圍手術(shù)期指標比較 A組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間及住院費用優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后下床時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

表3 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

3 討論

ALDH 致病原因較多，目前尚不明確，一般認為與創(chuàng)傷、遺傳、發(fā)育異常及體重等相關(guān)[6]。青少年時期椎間盤與成年后生理特性有明顯區(qū)別，其髓核為水化良好的膠凍狀，纖維環(huán)有優(yōu)良的彈性，且基質(zhì)中富含蛋白多糖、膠原和水份，具有抗壓、緩和沖擊的作用[7]。青少年造成椎間盤突出主要原因是軟骨終板破裂、髓核突出或脫出，其中軟骨板損傷后，可能導致椎間盤的營養(yǎng)通路受阻，營養(yǎng)供給減少，代謝終產(chǎn)物集積聚，乳酸濃度升高，使椎間盤內(nèi)的金屬蛋白酶等激活，導致基質(zhì)破壞，細胞代謝異常甚至凋亡；髓核內(nèi)的蛋白多糖類物質(zhì)滲出，對神經(jīng)根及周圍組織產(chǎn)生刺激，引起無菌性炎癥或自身免疫應激反應，如再受到外力擠壓，纖維環(huán)和髓核組織突入椎管，或游離出來，造成椎管狹窄，壓迫神經(jīng)根，引發(fā)臨床常見的腰腿痛[8]。

由于青少年脊柱生長發(fā)育階段，其椎間盤尚未發(fā)育成熟，有學者認為ALDH 應先行保守治療，經(jīng)充分保守治療4～6周癥狀無好轉(zhuǎn)，方可考慮手術(shù)[9，10]。常用的保守治療包括臥床、牽引、藥物及椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯治療等，可一定程度緩解腰腿痛，但其確切療效還有待進一步研究。有研究認為[11，12]，ALDH 患者保守治療效果不及成年人。戴鋒等[13]對71例LDH 合并纖維環(huán)破裂者進行5年隨訪，結(jié)果顯示保守治療后JOA 評分優(yōu)良率可達73.2%，其中24例髓核明顯吸收，推測可能與激活內(nèi)源性膠原酶有關(guān)。膠原酶化學溶解術(shù)的應用可以追溯到1969年，Sussman BJ等[14，15]使用膠原酶對椎間盤組織進行體外溶解試驗及動物實驗，證實了膠原酶是具有專一水解膠原蛋白的特異性溶解酶，提出可用特異性膠原酶來治療腰椎間盤突出癥。膠原酶化學溶解術(shù)的主要機制是當外源性膠原酶以酶原的形式接觸到髓核組織，包括椎間盤內(nèi)或突出物中的被激活而水解膠原分子，使之易解鏈變性，降解為脯氨酸等氨基酸及水，被人體吸收[16，17]。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后3個月VAS評分低于B組，JOA 評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；A組術(shù)中失血量、手術(shù)時間、住院時間及住院費用優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而兩組術(shù)后下床時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮原因為膠原酶這種特殊蛋白酶具有高度特異性，主要是水解突出的髓核組織中膠原蛋白，使突出物縮小，甚至消失，達到減輕或消除突出物對神經(jīng)根的壓迫，同時其具有抑制炎性介質(zhì)的作用，能夠緩解神經(jīng)根炎癥，減輕水腫，改善臨床癥狀。此外，聯(lián)合射頻熱凝技術(shù)，利用電極周圍產(chǎn)生的熱能可使髓核固縮，修復纖維環(huán)或損毀纖維環(huán)的內(nèi)增生移行的神經(jīng)末稍，達到降低椎間盤內(nèi)壓并抑制疼痛的目的[18-20]，二者結(jié)合起來可使腰椎間盤突出癥的機械壓迫問題及椎間盤熱凝成型同時得到解決。

綜上所述，腰椎間盤膠原酶溶解聯(lián)合射頻熱凝術(shù)治療ALDH 效果確切，具有術(shù)后恢復快、手術(shù)及住院時間短、術(shù)中出血量少、住院費用低等優(yōu)點。但本研究納入病例數(shù)量及隨訪時間有限，有待在臨床實踐中進一步研究。