射血分數保留的心力衰竭合并終末期腎病不同透析方式的死亡率比較

傅 強，李志睴，周柏華，唐 娜，劉云峰，謝世宇，黃式義

（1.南方醫科大學深圳醫院心內科，廣東 深圳 518101；2.深圳大學附屬華南醫院心內科，廣東 深圳 518111；3.南方醫科大學珠江醫院心內科，廣東 廣州 510280；4.深圳大學附屬華南醫院兒科，廣東 深圳 518111）

腎臟替代治療（renal replacement therapy，RRT）是終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）患者的常用治療方法，包括血液透析（hemodialysis，HD）或腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）和腎移植[1]。由于器官匱乏，HD 和PD 是ESRD 患者最常見的治療選擇[2]。據估計[3]，透析患者的死亡率比普通人群高8%，心血管疾病死亡率約占死亡人數的1/2。大約1/3 的ESRD 患者在開始透析時有心衰，25%的ES RD 患者在透析時會發生心衰[4]。透析人群中，CHF的進展導致醫療和經濟負擔的進一步增加以及更高的住院頻率。心力衰竭是慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患者，特別是ESRD 患者死亡的最主要原因[5]。患者確診心力衰竭接受透析后，5年存活率不足1/4，遠遠低于普通透析患者[6]。射血分數保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）通常稱之為舒張性心力衰竭，即左心室舒張期主動松弛能力受損和心肌順應性降低，導致左心室在舒張期充盈受損，左心室舒張末期壓增高而發生的心衰。50%的心力衰竭為HFpEF 類型[7]。而目前研究主要集中在探討心力衰竭合并ESRD 患者選擇何種透析方式能夠提高生存率[8-11]。因此，本文旨在探究HFpEF 合并ESRD 何種透析方式能夠降低患者死亡率，為臨床工作提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1 月-2019年6 月首次在南方醫科大學深圳醫院接受透析的心衰患者117例。納入標準：①年齡＞18歲，性別不限；②符合2016年歐洲心力衰竭指南關于HFpEF 診斷標準；③紐約心功能（NYHA）分級處于Ⅱ～Ⅳ級；④符合美國腎臟病基金會提出的透析指南；⑤首次在我院進行HD 或PD 患者；⑥如果同時或先后接受兩種腎臟替代方案進行透析治療，以第一種并持續治療3個月以上的治療方式進行分組。排除標準：①近期（90 d 內）出現嚴重心腦血管事件；②存在重度營養不良情況；③合并有血液系統、精神系統及惡性腫瘤疾病。根據透析方法將患者分為PD組（n=60）和HD組（n=57）。PD組中，男36例，女24例，首次透析年齡（57.73±10.96）歲，BMI（24.24±3.73）kg/m2，血 壓（102.85±13.64）mmHg，心率（85.08±13.74）次/min；合并癥：冠心病6例，高血壓病50例，腦血管病5例，外周血管病2例，糖尿病31例。HD組中，男33例，女24例，首次透析年齡（61.05±13.65）歲，BMI（24.68±4.08）kg/m2，血壓（108.03±16.50）mmHg，心率（83.55±15.19）次/min；合并癥：冠心病11例，高血壓病44例，腦血管病7例，外周血管病1例，糖尿病31例。兩組患者性別、首次透析年齡、BMI、血壓、心率、合并癥等一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院倫理委員會的批準，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 透析方法 ①HD組：采用費森尤斯血透機，透析2～3 次/周，每次透析時長4～6 h，流速約200 ml/min。透析時長為6～102個月，中位數為19個月；②PD組：使用百特公司（美國）生產的透析裝置及葡萄糖袋裝透析液，2000 ml/次，交換4 次/d，根據超濾情況及KT/V 比值調整透析方案。透析時長為6～78個月，中位數是23.5個月。兩組透析患者均按照常規診治方案來控制合并癥，貧血患者皮下注射促紅細胞生成素（EPO），補充鈣片、葉酸、鐵劑等。

1.3 觀察指標 比較兩組透析患者在首次透析前至隨訪終點時兩組并發癥及死亡率情況。

1.4 隨訪終止的標準 ①隨訪終點時間截止至2019年10 月；②患者隨訪期間死亡；③透析方式轉變：由HD 轉為PD，或由PD 轉為HD 或腎臟移植。

1.5 統計學方法 使用SPSS 25.0 軟件對數據進行分析，符合正態性分布的計量資料用（）表示，不符合則使用M（P25，P75）表示。組內、組間比較符合正態性分布用配對樣本t檢驗及獨立樣本t檢驗，不符合則采用Mann-WhitneyU檢驗或Wilcoxon 秩和檢驗方法。計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者首次透析前血生化指標對比 兩組患者首次透析前血生化指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者首次透析前血生化指標對比[，M（P25，P75）]

表1 兩組患者首次透析前血生化指標對比[，M（P25，P75）]

2.2 兩組患者透析后主要并發癥對比 HD組透析管阻塞率高于PD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；PD組感染率高于HD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的心肌梗死、出血性疾病和腦血管事件的發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組透析后主要并發癥對比[n（%）]

2.3 兩組患者死因及死亡率對比 PD組死亡率高于HD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的死因中，心臟性疾病占總死亡率的46.15%（6/13）；PD組重癥感染占該組死亡人數的44.44%（4/9）；PD組重癥感染死亡率高于HD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組其余死因比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3、圖1。

表3 兩組患者死因及死亡率對比[n（%）]

圖1 兩組患者生存率對比

3 討論

隨著老齡化的進展，我國腎衰患者逐年增加。患者同時具有心功能不全和腎功能損害，治療難度比單獨患任意一種疾病更為棘手，兩個器官同時功能受損，導致機體內環境極易發生紊亂，感染、呼吸功能衰竭甚至多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）也隨之較易發生[12]。隨著心腎器官功能不斷惡化，兩種疾病互相作用，最終導致器官功能衰竭[13]。腎臟替代治療是當前治療終末期腎病的主要方法，絕大多數終末期腎病患者在開始腎臟替代時選擇血液透析或腹膜透析。而對于心力衰竭合并腎功能不全患者來說，血液透析與腹膜透析這兩種透析方式治療的終末期腎病患者的死亡率已經在許多觀察研究中得到了研究[14-16]。但哪種透析方式在延長ESRD 患者的壽命方面表現得更好目前尚不清楚。

本研究發現，對于射血分數保留的心力衰竭合并終末期腎衰患者血液透析死亡率低于腹膜透析，這可能是由于兩種透析裝置的透析充分性及循環炎癥因子有關[17]。血液透析主要是由透析機和人工膜等組成的一種血液凈化方式，蓄積在體內的各種代謝廢物及有害物質都可以通過對流、擴散的形式來進行清除[18]。腹膜透析是以人體的腹膜作為半透膜，通過尿毒素溶質擴散及水滲透作用進行轉運，進而清除體內多余水分及尿毒癥毒素[19]。腹膜透析較于血液透析有以下優點：可操作性強、節約成本、患者可回歸社會、維持血流動力學穩定、保護殘余腎功能及清除中分子物質[20]。血液透析較腹膜透析能夠更有效清除尿毒癥及多余水分，能夠快速、高效減輕患者容量負荷及快速降低循環中尿毒癥毒素，減少患者心衰發生風險[21]。

本研究結果顯示，透析后主要并發癥中，HD組透析管阻塞率高于PD組，PD組感染率高于HD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。死因中，心臟性疾病占總死亡率的46.15%；PD組重癥感染占該組死亡人數的44.44%。PD組重癥感染死亡率高于HD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。PD組死亡率高于HD組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于射血分數保留的衰竭合并終末期腎病患者的治療，血液透析在降低患者死亡率、感染率方面均優于腹膜透析。但由于本研究是回顧性分析，證據力度偏弱，因此將在未來開展多中心、前瞻性的臨床研究來進一步驗證。