醫保基金會計核算與財務管理問題及改善策略研究

邱瑋

摘要：依托制度的不斷完善和優化，我國醫保基金規模逐步擴大，保障能力日益增強，已經建立了多險種覆蓋、多渠道籌資、多層次并行的醫療保障體系。但是其中仍舊存在許多不足之處，不僅影響基金平穩運行，制約醫保事業發展，也嚴重降低了參保人民群眾的獲得感和幸福感。因此，醫保基金會計核算和財務管理工作需要充分發揮作用，不斷提高水平，才能提供對決策有用的信息，幫助加強基金管理、提升基金效益，客觀評價基金運行效果。筆者從參與管理的角度出發，針對醫保基金會計核算和財務管理的過程中存在的問題，分析原因并研究提出改善策略。

關鍵詞：醫保基金;會計核算;財務管理;會計科目;信息化系統

經過長期實踐和探索，我國的醫療保障制度不斷地完善和優化，基金規模逐步擴大，保障能力日益增強。目前已經完成了職工基本醫療、城鄉居民基本醫療、大病互助、意外傷害等多險種覆蓋，個人和單位繳費、財政補助、投資收益等多渠道籌資，醫保基金、財政兜底、醫療救助、商業保險等多層次并行的醫保體系的構建，正在逐步實現全民保障的目標。但是從基金運行的管理需求來看，仍舊存在許多問題有待進一步優化和改進，這樣才能更好地確保醫保基金安全，促進醫保事業發展。基金財務作為管理的參與者，需要不斷提高會計核算質量和財務管理水平，協助管理層加強醫保基金管理。

一、醫保基金會計核算與財務管理的內容與重要性

醫保基金會計核算和財務管理的主要內容是編制基金年度預算、決算;管理基金銀行賬戶，合理使用基金;根據醫保基金的參保人數、繳費標準、繳費基數等指標計算基金收入;根據參保人員提交的發票、費用清單、診斷證明等相關資料和業務經辦部門出具的費用結算單，進行支出審核和資金撥付;定期進行會計賬務處理，編制基金財務報表;提取數據進行分析，揭示年度轄區內人員參保情況、基金支出構成情況、醫療機構運行情況以及基金整體運行質量評價等;在單位內建立健全與法律法規相適應的內部控制（管理）制度、財務制度和審計制度等，規范基金相關工作，嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。

財務人員要通過嚴格的審核、核算來杜絕基金誤支出、濫支出的情形;要通過精準的數據分析來揭示基金運行中的異常現象和發展規律，提供決策依據;要嚴格執行相關制度，加強監督檢查確保基金運行質量。優質的會計核算和財務管理，是推動醫保事業良性發展的有力手段，也是保障醫保基金安全平穩運行的最后一道防線。因此，財務人員需要與時俱進，不斷增強專業技能，才能充分發揮醫保基金會計核算和財務管理的作用，參與基金事務決策。

二、醫保基金的特點

相較于其他社保險種，醫保基金的特點尤為明顯：

（一）繳費水平不高，覆蓋面廣

以筆者所在株洲市為例，職工醫療保險的基本繳費率為核定基數的10.7%，其中單位承擔8.7%，個人承擔2%;2022年度城鄉居民醫療參保繳費標準為320元/人。可見職工醫保和居民醫保的參保繳費水平不高，在單位和個人的承受能力之內。職工醫保和居民醫保在形式上互補，實現了全民保障的目標，并且醫保目錄的內容不斷豐富，醫保基金的支付范圍涵蓋了絕大多數藥品、病種和醫療服務，無論是保障對象數量，還是保障內容項目，醫保基金的覆蓋面都最為廣泛。

（二）籌資渠道多樣，保障能力強

由于單位在職人員、城鄉居民、靈活就業人員、改制破產國有企業人員等都可按政策繳費參加職工醫保，并且除個人繳費之外，不同的險種還有相應的配套財政補助，以及根據政策獲得的利息和投資收益，所以醫保基金的籌資渠道多種多樣。隨著規模的逐漸擴大，醫保基金的保障能力也不斷增強，不僅醫保基金覆蓋范圍逐步擴大，基金整體支付比例也在不斷提高。以筆者所在地區城鄉居民大病保險為例，報銷最高比例達85%，限額達40萬元，這充分體現了醫保基金強大的保

障能力。

（三）獲得感強，社會效益明顯

其他社會保險如養老保險，需達到累計繳費年限和法定退休年齡，才可以享受退休待遇。與此相比，醫保基金的待遇享受門檻低。只要屬于醫療保險的參保對象，不論在職還是退休，不論職工還是居民，發生的醫藥服務、診療項目都可在政策范圍內享受醫保待遇。醫保基金能讓人民群眾切實感受到病有所醫的保障，獲得感更強更直接，產生的社會效益更為明顯。

三、醫保基金會計核算與財務管理中存在的問題

醫療保險體系龐大，業務相對復雜，提高醫保基金的會計核算質量，以及優化財務管理水平顯得尤為重要。在實際工作中，會計核算和財務管理環節還存在一些問題有待改進：

（一）現行財務制度存在局限性

根據《社會保險基金財務制度》規定，醫保基金會計核算采用收付實現制，而收付實現制存在客觀上的局限性。首先，收付實現制下的會計核算，以資金的實際收付時間為依據確認收支，對應付未付、應收未收數據沒有體現，無法完整全面地記錄醫保基金的資產和負債，不能真實準確地反映醫保基金實際結余;其次，收付實現制可以通過操作資金收付時間來干預賬面數據、隱匿風險，客觀上為侵占挪用基金提供了空間，既容易導致基金監管失控，又會造成財務指標口徑無法統一，不具備可比性;最后，基金會計核算時間與業務的實際發生時間相比較為滯后，時效性有所降低，賬實數據統計必然存在出入，管理者普遍從權責發生的角度去判斷醫保基金的收入支出歸屬期，對收付實現制下的財務數據難以理解，往往持質

疑態度。

（二）會計科目不足以滿足財務管理需求

現有醫保基金的會計科目根據《社會保險基金財務制度》設計，涵蓋了繳費收入、財政補助、利息等收入項目，住院、門診、大病等支出項目，以及基金統籌、個人賬戶等年度、累計結余情況，能夠滿足基本的核算需求。但是管理者希望能夠從財務數據中獲得更多有用的信息。以基金支出為例，會計核算科目分為住院支出、門診支出、大病支出、藥店零售支出、生育支出等，管理層出于決策需要，要了解各年度縣內、縣外醫療機構、省內異地結算的住院費用各占多少份額;門診支出中的普通門診、高血壓糖尿病“兩病”門診、特殊門診金額分別是多少;與保險公司合作所支付的保費金額是多少，希望通過對若干年份的同比數據分析來判斷基金運行趨勢;出于監管目的，需要提取的數據有時會具體到醫保基金對某一家醫藥機構、某一個用人單位甚至某一個參保人員的收支往來。現有的醫保基金會計科目和核算數據分類層級高，范圍較大，未細化到某一具體項目，從而不能有針對性地提煉信息進行分析并提供有效參考依據。

（三）醫保基金信息系統建設不完善

醫療保險制度從改革開始到現在逐步優化，各地區的醫保信息化系統的建設也隨之在不斷推進。但是由于大部分地區的醫保基金統籌級次較低，政策參差不齊，沒有標準化支持也缺乏整體規劃，信息化系統的建設還停留在各自開發各自運行的階段，數據信息由各統籌地區獨立使用，不統一、不互通。在這種背景下，各地參保人員數據沒有實現共享，報銷目錄、水平不同，異地結算工作響應速度慢，辦結效率低，對擅自擴大醫保使用范圍、利用信息數據不互通的漏洞、多地參保重復享受待遇、醫患勾結欺詐騙保等情形無法防控;并且在未來提高區域統籌級次時，系統整合也會面臨較多困難。這不僅嚴重影響會計核算的準確性和時效性，也不利于促進財務管理水平的提升。

（四）對醫保基金的財務、審計監管乏力

為使醫保基金發揮最大的社會效益，就必須要通過加強對基金的監督管理來確保基金安全。作為醫保基金的參與主體，既要強化對定點醫藥機構的監管，避免定點醫藥機構濫用醫保資源、過度醫療或者虛構醫藥服務項目等手段套取醫保基金，也要不斷推進對參保人員的監管，防止參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會套現或者欺詐騙保。目前的監管方式主要是醫保經辦機構以協議的形式對定點醫藥機構實行管理，選取具備相應醫學知識水平的工作人員，對其提供的診療、醫藥等服務進行考核。而以財務、審計手段對定點醫藥機構、合作保險公司和參保人員的監管則缺乏力度。各地醫藥機構未按規定建立相關制度、未妥善保管財務賬目、會計憑證、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料、合作保險公司對出險理賠項目資料手續審核把關不嚴、參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等情況屢

有發生。

（五）醫保基金資金管理存在風險

新型農村合作醫療制度開始推廣的時候，部分地方政府與銀行合作，為參保人員以戶為單位辦理了合作醫療銀行卡，賬戶以戶主的身份信息開設，全家共用，這在一定程度上確實為參保人員的待遇發放、領取提供了便利。但是隨著醫保制度的改革發展和反腐工作的全力推進，這種操作模式的弊端逐漸凸顯出來。申辦醫保報銷人員與所持銀行卡預留信息不相符，或對銀行卡信息不知情，醫保財務人員既難以辨別其身份，也不能確保其待遇得到及時落實。不僅引發了大量的社會矛盾，不利于保護參保人員的個人隱私和財產安全，也給醫保基金帶來了風險，為醫保基金的流向監管造成了很大困難。

四、醫保基金會計核算與財務管理問題的改善策略

通過上述分析可見，為充分發揮醫保基金會計核算和財務管理工作的作用，更好地服務于基金管理決策，需要研究并采取適當策略來改善醫保基金會計核算與財務管理中存在的問題。

（一）將權責發生制與收付實現制有機融合

收付實現制與權責發生制兩種會計核算制度各有利弊。收付實現制能真實地體現基金的存量資金，反映基金的償付能力;但是對賬面應收但長期未收回的基金欠費沒有進行處理，導致賬面基金結余虛增;權責發生制可以較完整地體現基金的償付義務，揭示基金的隱性負債，避免人為干預賬務，提高基金透明度，有利于合理安排預算，但是所反映基金狀況包含債權，償付能力偏高于其實際。引入兩種會計核算制度進行有機融合，替代單一的收付實現制，能消除財務核算與業務經辦數據的時間差，既能滿足會計核算需要，又能反映出基金真實的收支、結余和實際償付能力，有助于管理層精確掌握信息，精準決策。

（二）補充會計科目，優化會計核算

在滿足會計核算需求的基礎上，以財務管理、數據分析為目標導向，采取增加輔助核算項或建立次級科目等方式，對會計核算內容進行補充。例如，要了解住院費用的構成，可在“住院費用”科目下按不同醫藥機構增加輔助核算項目，或按資金流向增設“縣外住院”“縣內住院”“異地就醫”等次級科目;要了解門診費用支出的構成，在“門診費用”科目下增設“普通門診”“兩病門診”“特殊門診”等次級科目。根據支出項目和管理的需求把科目核算內容進一步細化，更清晰直觀地體現出醫保基金的支出流向，便于提煉數據進行分析。同時在引入權責發生制與收付實現制融合的會計核算制度前提下，對長期未收回的基金欠費適當的作壞賬處理，設立“應付未付基金支出”等會計科目，更加準確地反映醫保基金的運行

狀況。

（三）加強信息化系統和數據共享平臺建設

2021年5月筆者所在地區接群眾舉報，部分參保人員存在多地參保、重復享受醫保待遇的情況，但工作人員在當地醫保系統內無法獲取相關數據。后根據國家審計署對各地醫保信息的核查分析比對結果獲得線索，成功追回流失的醫保資金。由此可見協調各地區各部門推進建設統一兼容的醫保信息化系統和數據平臺有著重要意義。建立好標準化的主要流程，與差異化的各模塊進行整合，既能保障各部門之間順利進行信息共享和交互，又能兼容不同地區醫保的統籌級次和政策差異。縱向可實現醫保信息化系統與協議醫藥機構、合作保險公司的有效對接，橫向可實現跨區域、跨層級的系統覆蓋和信息互通，逐步達成異地就醫信息共享和費用即時結算的目標。不僅可以通過共享人員信息和醫保信息的聯動，完善結算流程，提高會計核算的準確性和時效性，還可以充分利用云計算、大數據等技術增強系統功能，提升財務管理水平，加強基金監管，杜絕各類欺詐騙保等行為。

（四）強化財務、審計監督

醫保經辦機構對協議醫藥機構的監管形式主要是通過檢查、會審處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、醫療服務價格等資料確認其提供的醫療服務是否規范合理必要、是否符合醫保基金的支付范圍等，專業性強，監管范圍集中在臨床醫療服務方面。財務、審計監督則可以采用調查詢問有關人員、查看制度執行情況、審閱財務文件、調取會計憑證、核對賬簿報表、統計分析財務數據等方法，來審查醫藥機構的制度是否落實、收入來源和支出途徑是否合法，合作保險公司審核把關是否嚴格，參保人員接受的醫藥服務是否合理、享受的醫保待遇是否合規等。強化財務、審計監督，與醫療服務監管相結合，雙管齊下，能更好地避免醫保基金浪費，督促協議醫藥機構、合作保險公司和參保人員嚴格按規定使用醫保基金或享受醫保待遇，使醫保基金在安全前提下，發揮最大的社會效益。

（五）全面推廣社會保障卡的使用

社會保障卡的本質是銀行卡，集成了社保賬戶和金融賬戶的功能，既能作為身份信息的載體，又能作為信用支付工具，在就業服務、社保繳費與待遇領取、就醫購藥結算以及其他民生服務方面被廣泛應用。從財務管理的層面來看，可以推廣醫療保險待遇采用社會保障卡發放。根據社會保障卡所載信息準確識別參保人員的身份，精準落實參保人員待遇。不僅能減少銀行卡串用現象，保護參保人員財產安全，還能根據參保人信息監管基金流向，有效防范風險，實現基金的安全運行。

五、結束語

優質的會計核算和財務管理是醫保基金安全、平穩運行的強力輔助。財務人員需要立足于制度的出發點，充分認識醫保基金對于國計民生的重要性，不斷更新專業知識，提高綜合素質，才能使會計核算和財務管理水平跟上醫保制度發展的腳步。加強與其他部門協作，從不同層面來研究合適的策略解決醫保基金會計核算與財務管理中存在的問題，對提高醫保基金的籌劃決策和風險防范水平，促進醫藥行業的規范運作和良性發展，保障參保人員的待遇落實和財產安全，都有十分重要的意義。

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