Mini- CEX 結合PBL 教學在神經內科實習生臨床教學中的應用

李曉慧，魏明陽，張建斌

長治醫學院附屬和濟醫院神經內科，山西長治 046000

對于醫學生而言， 臨床實習是重要的學習環節之一。通過臨床帶教，能夠讓醫學生逐步適應臨床環境，有利于其將理論知識與臨床實踐結合起來，使其充分理解理論知識，并提高其實踐能力，為日后臨床崗位工作奠定良好基礎[1]。神經病學是研究中樞神經系統、周圍神經系統及骨骼肌疾病的臨床醫學學科， 內容涉及面廣，較為復雜，會與其他學科產生交叉，臨床帶教難度較大[2]。以往在神經內科實習生臨床帶教期間多采取問題驅動教學法（problem-based learning，PBL），雖然在教學上能夠獲得較好的效果，但卻對學生缺乏階段性及系統性評價，無法及時有效反饋學生學習狀態及學習成果[3]。迷你臨床演練評估 （Mini-clinical Evaluation Exercise，Mini-CEx）是一種住院醫師臨床評價工具，涉及病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、醫患溝通、組織效能以及整體評價，能夠對學生進行有效評估，及時發現不足，并由帶教老師提供建議，逐步提高學生能力[4]。 本研究中，對2020 年7 月—2021 年6 月間在長治醫學院附屬和濟醫院神經內科完成臨床實習任務的40 名2016 級五年制本科學生采取了Mini-CEX 結合PBL 教學，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將在本院神經內科完成臨床實習任務的2016 級五年制本科學生79 名，以隨機數表法分為研究組（n=40）與對照組（n=39）。 研究組中男 22 名，女 18 名；年齡 21~24 歲，平均（22.63±0.78）歲。 對照組中男 20 名，女 19名；年齡 21~24 歲，平均（22.42±0.68）歲。兩組實習生均為本科學歷，無臨床實踐經驗，在性別、年齡等基本資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規帶教配合PBL 教學：①病例選取。課前，帶教老師根據神經內科理論課程內容選取典型病例，將病例信息與理論教學充分關聯，將案例作為教學基礎。 ②分組并設置問題。 將學生分成21 個學習小組，每個小組挑選1 名實習生作為組長， 負責管理小組，帶領小組成員開展學習活動，每組在神經內科實習時間為2 周。 帶教老師根據神經內科理論知識及病例設置課前問題，讓學生自行探究問題，通過文獻查閱、網絡資料調研等方式找到解決問題的途徑。在小組組長組織下進行小組討論，組員各自發表觀點，然后由小組長進行歸納，每次指定1 名組員作為小組代表，代表小組在課堂上解答問題。③理論教學。每周開展2 次理論教學，先由帶教老師介紹大致內容，再引入病例及課前問題。 每個學習小組派出代表回答課前問題，帶教老師在聽取各小組代表回答后，對小組學習成果進行詳細點評，指出學生回答過程中存在的問題或漏洞，進行細致講解，加深學生對于知識的理解，讓學生不斷完善知識結構。 課程結束后將下次實踐課程相關資料及病例信息發放給學生，并針對實踐課程提出引導問題， 讓學生課后繼續自主探究，展開小組討論，并事先演練，做好充分準備。 ④實踐教學。 帶教老師組織學生就診，指導學生如何與患者進行有效溝通，現場指導學生神經內科疾病診斷、治療要點。鼓勵學生提出問題，由帶教老師進行現場解答，讓學生充分理解知識，并將理論與實踐聯系起來。 課后老師可提出與實踐課程相關的課后問題，讓學生帶著問題復習，進一步鞏固，強化其自主學習能力。

研究組在上述基礎上實施Mini-CEX， 選擇4 名具備豐富臨床教學經驗的帶教老師對實習生進行Mini-CEX 系統性培訓，統一評分標準、反饋方式及教學過程中相關注意事項。 在日常實踐教學活動中實施Mini-CEX，讓學生獨立完成對患者的問診、病史采集、體格檢查，輔助診斷及臨床診斷等完整的規范化診療過程。 每位實習生考核時間為20~30 min， 然后由帶教老師采取Mini-CEX 量表對學生進行評價，包括醫患溝通、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任力，然后將分數記錄下來，現場開展5~10 min 面對面反饋指導，肯定學生學習成果，指出并糾正其存在的問題。每次完成學習內容后，小組先進行總結，再由帶教老師進行點評，協助學生理解內容，讓學生發散思維，逐步提高其解決實際問題的能力。

1.3 觀察指標

在兩組實習生入科時及出科時分別進行Mini-CEX評價，涉及7 個維度，包括病史采集、體格檢查、人文關懷、臨床判斷、醫患溝通、組織效能及整體評價，為9 分制，分數愈高說明實習生技能愈優[5]。在實習結束時對比兩組實習生教學滿意度，教學滿意度以Likert 五級評分法評價，分別記為1~5 分，涉及教學條件、日常管理、職業道德、工作能力、教學態度、溝通交流、測試內容、測評時間、測評方式以及能力提升等維度，總分超過30 分即視為滿意[6]，滿意度=滿意人數/總人數×100.00%。

1.4 統計方法

數據分析以SPSS 23.0 統計學軟件開展， 符合正態分布的計量資料以（）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數資料以頻數及百分比表示， 組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習生Mini-CEX 評分比較

入科時，兩組實習生Mini-CEX 各項評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；出科時，兩組 Mini-CEX 各項評分較入科時均有提升，但研究組各項評分均要高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組實習生 Mini-CEX 評分對比[（），分]

表1 兩組實習生 Mini-CEX 評分對比[（），分]

組別研究組（n=40）對照組（n=39）t 值P 值病史采集入科時 出科時體格檢查入科時 出科時人文關懷入科時 出科時臨床判斷入科時 出科時4.41±0.82 4.45±0.87 0.208 0.836（7.41±1.67）*（6.33±1.42）*3.053 0.003 5.23±1.11 5.09±1.02 0.576 0.566（7.67±1.37）*（7.02±1.23）*2.289 0.032 4.26±0.81 4.18±0.75 0.449 0.654（7.85±1.45）*（7.19±1.18）*2.187 0.032 4.31±0.96 4.25±0.87 0.287 0.775（7.79±1.38）*（7.15±1.26）*2.124 0.037

續表1

2.2 兩組實習生教學滿意度情況比較

研究組教學滿意度為97.50%（39/40）；對照組教學滿意度為84.62%（33/39），研究組教學滿意度高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.059，P=0.044）。

3 討論

以往在神經內科實習生帶教過程中多采取PBL 教學法，即以問題為驅動，將問題貫穿于整個教學過程中，對學生進行引導，鼓勵學生自主探究，將問題、病例、理論及臨床實踐充分聯系起來， 形成良好的教學情境，讓學生更為形象地接收知識[7]。 上述教學方法雖然能夠發揮一定作用， 但缺乏對學生學習狀態的動態性評價，不能及時有效地反映出學生學習成果，學生無法充分了解知識掌握情況，這在一定程度上會限制知識結構完善及實踐能力培養[8]。

本研究中， 研究組在常規帶教及PBL 教學基礎上實施Mini-CEX，結果表明出科時，兩組Mini-CEX 各項評分較入科時均有提升，但研究組各項評分均要高于對照組（P＜0.05），與劉曉丹等[9]報道結果相似，說明采取Mini-CEX 結合PBL 教學能夠進一步提高學生能力。Mini-CEX 簡單易行，不受場地及時間限制，考評時間較短，考核內容較為全面，兼具教學及評估作用。通過定期Mini-CEX 測評能夠及時讓實習生了解自身薄弱環節，給予針對性指導，督促其強化自我學習能力，提高其自主探究能力[10]。 同時帶教老師也能夠根據反饋結果對教學活動進行適當調整，查漏補缺，讓臨床實踐教學更具側重點。在這個過程中，帶教老師與學生能夠保持互動，共同提高[11]。 Mini-CEX 側重于行動力的考核，具有隨時、隨地、隨人的特點，強調及時反饋，注重形成性評價[12-13]。 應用 Mini-CEX 通常在 20~30 min 內便能夠完成考核，學生在科室輪轉期間，可與教師約定任一時間，在門診、病房，由教師指定一位患者，在老師的觀察下，由學生執行醫療工作，包括問診、體檢、治療等[14]。 教師通過Mini-CEX 量表記錄評語， 并當面給予即時反饋，讓學生能夠快速意識到自身不足，同時老師也能夠及時提出改進意見[15]。 老師與學生在此期間，都能夠清晰地了解到學生既往的知識水平、目前不足及日后改進的重點，使老師的帶教活動、學生的學習活動都具有明確的改進方向，做到“有的放矢”[16]。Mini-CEX 彌補了 PBL 教學在人文關懷、醫患溝通及組織協調能力方面培養的短板，能夠對PBL 教學進行補充和完善，兩者可產生協同作用，充分調動學生的主觀能動性，使學生獲得更好的教學體驗，研究組教學滿意度要高于對照組（P＜0.05），也從側面反映了這一點。 當然在Mini-CEX 應用過程中應該與其他教學方法充分結合起來，如CBL、標準化患者、情境教學法等，根據臨床帶教實際需求以及學生學習要求綜合應用各種教學方法，這樣對醫學人才培養及評估才更加有利，才能發揮出事半功倍的效果[17-18]。

綜上所述， 在神經內科實習生臨床教學過程中應用Mini-CEX 結合PBL 教學能夠進一步提升學生綜合實踐能力及教學滿意度，建議在全院所有科室實習生中推廣。