兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折術前應用兩種不同急診處理方法的療效比較

王 邦，張愛國，成茂婷

（南京醫科大學附屬無錫兒童醫院骨科，江蘇 無錫 214000）

肱骨髁上骨折是兒童最常見的損傷之一，占兒童肘部損傷的 50% ～60%，其中伸直型肱骨髁上骨折占90% 以上[1]。伸直型肱骨髁上骨折依照骨折的嚴重程度通常被分為 Gartland Ⅰ型骨折（骨折端無移位或有2 mm 以下移位）、Gartland Ⅱ型（骨折端移位≥2 mm）和 Gartland Ⅲ型（骨折端完全移位）[2]。Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折較為嚴重，一般需盡早治療，若就診延遲或延誤治療，會導致切開復位率的增加及術后并發癥的發生。在實際臨床工作中，對于認定需行亞急診手術的骨折通常很難在24 h 內完成手術，因此受傷至術前的處理就顯得尤為重要[3]。本研究回顧性分析2020 年6 月至2021 年6 月南京醫科大學附屬無錫市兒童醫院骨科收治的83 例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料，旨在比較兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術前應用兩種不同急診處理方法（急診手法復位后石膏托固定與急診經皮牽引固定）的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

回顧性分析2020 年6 月至2021 年6 月南京醫科大學附屬無錫市兒童醫院骨科收治的83 例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患兒的臨床資料。在這些患兒中，有男42 例，女41 例；左側肱骨髁上骨折38 例，右側肱骨髁上骨折45 例；年齡3 ～11 歲，平均年齡7.1歲；受傷至手術時間1 ～4 d，平均時間2.6 d。根據術前急診處理方法的不同分為石膏組（急診手法復位后石膏托固定，43 例）和皮牽引組（急診經皮牽引固定，40 例）。兩組一般資料比較無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 納入及排除標準

病例納入標準：1）年齡≤14 歲；2）入院時經肘關節X 線檢查確診為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折；3）術后隨訪時間超過6 個月。病例排除標準：1）發生開放性肱骨髁上骨折；2）術中閉合復位失敗需行切開復位；3）術后未遵醫囑進行系統的肘關節功能康復鍛煉；4）同側患肢發生多部位骨折[4]。

1.3 方法

石膏組：入院后詳細分析患肢的肘關節X 線片，制定復位方案。由助手固定肩關節，操作者行對抗牽引，持續牽引后操作者拇指頂壓骨折遠端，余手指環繞并固定骨折近端，加大牽引力量的同時屈肘，依次糾正旋轉、側方、前后移位。復位后行石膏托固定。皮牽引組：入院后檢查患肢皮膚條件，如有局部水泡形成或濕疹等，需先進行局部處理并外敷水膠體敷料，以骨科繃帶固定前臂，遠端施加十分之一患兒體重重量的秤砣持續行牽引固定。兩組經不同急診處理后均限期完成閉合復位克氏針內固定術，術后均行屈肘90°中立位高分子管型石膏固定。術后第1 天行患側肘關節X 線片復查，術后第6 周行患側肘關節X 線片復查若提示骨折線模糊，有連續性骨痂生成，即可拆除石膏及鋼針，并遵醫囑進行肘關節功能的康復鍛煉。

1.4 觀察指標

比較兩組的手術時間、術中復位次數、術中C 形臂X 線機透視次數、術后發生并發癥情況、骨折愈合時間及取內固定物后6 個月肘關節功能。取內固定物后6 個月肘關節功能采用Flynn 標準進行評估，評估細則見表2。

表2 Flynn 標準的評估細則

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析與處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料用%表示，組間比較采用非參數檢驗或χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況及術后骨折愈合情況的比較

兩組患兒術后均獲得隨訪，石膏組隨訪時間為6 ～18 個月，平均隨訪時間為（11.5±2.4） 個月；皮牽引組隨訪時間為6 ～19 個月，平均隨訪時間為（12.0±2.4）個月。兩組的平均隨訪時間比較無統計學差異（P＞0.05）。相較于皮牽引組，石膏組的手術時間更短，術中復位次數和C 形臂X 線機透視次數均更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的術后骨折愈合時間比較無統計學差異（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組手術情況及術后骨折愈合情況的比較（± s）

表3 兩組手術情況及術后骨折愈合情況的比較（± s）

組別 手術時間（min）術中復位次數（次） 術中C 形臂X 線機透視次數（次）術后骨折愈合時間（d）術后隨訪時間（月）石膏組（n=43） 22.0±3.2 3.8±0.8 5.9±0.9 45.4±5.2 11.5±2.4皮牽引組（n=40）28.5±3.7 5.1±1.0 7.2±1.2 44.2±3.3 12.0±2.4 t 值 -38.803 -14.703 -6.166 1.237 -0.753 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.221 0.454

2.2 兩組術后發生并發癥情況的比較

兩組術后均未出現骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、針道感染等嚴重并發癥。隨訪期間，兩組均未出現肘關節內、外翻畸形。其中石膏組術前1 例橈神經損傷患兒、皮牽引組術前2 例正中神經損傷患兒，術后經營養神經等對癥治療后均逐漸恢復。

2.3 兩組取內固定物后6 個月肘關節功能的比較

取內固定物后6 個月，兩組肘關節功能的優良率均為100%，組間比較無統計學差異（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組取內固定物后6 個月肘關節功能的比較

3 討論

肱骨髁上骨折是兒童肘關節最常見的骨折。兒童伸直型肱骨髁上骨折的受傷機制一般為跌倒時肘關節呈半屈狀且手掌著地，地面的反作用力經前臂傳導至肱骨下端，由于兒童肱骨髁部位較脆弱，易發生骨折，且骨折的近側端向前移位，遠側端向后移位[5]。嚴重的肱骨髁上骨折多存在旋轉或側方移位，若處理不當易引起并發癥，如肘過伸、肘內翻等，嚴重的肘內翻需進行二期截骨矯形手術。因此，對于移位嚴重的肱骨髁上骨折一般建議及早治療。研究指出，對于超過8 h 未治療的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，切開復位率會明顯增加，同時手術時間也會隨著延遲治療時間的增加而延長[6-7]。近年來有學者提出，不伴有明顯神經、血管損傷的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折不再屬于嚴格意義上的急診手術適應證[8]。對于接受延遲手術的Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒，有時需要反復復位（多達6 次）才能達到滿意效果，而反復行閉合手法復位常會導致并發癥的發生，如周圍神經損傷、血管損傷、術后感染等[9]。兒童并非成人的縮影，因此兒童肱骨髁上骨折的治療方式也與成人存在一定的差異[10]。目前，閉合復位經皮克氏針內固定術已成為臨床上治療兒童肱骨髁上骨折的主要術式[11]。而嚴重移位的肱骨髁上骨折，由于骨折斷端完全錯位，髓腔斷端出血嚴重，局部腫脹明顯，因而可導致術中閉合復位的難度加大，有時甚至需要行切開復位。

本研究中心早期學習并分析了周邊地區大型兒童專科醫院骨科針對肱骨髁上骨折的處理方法，總結治療經驗并應用于臨床。以前的觀點認為在Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒入院后需行患肢經皮牽引固定，優點在于應用相應重量的秤砣行持續牽引，在腫脹消退的同時，骨折斷端移位即可部分復位。然而在大量的臨床實踐中我們發現，急診經皮牽引固定會造成患兒術前生活不便，且由于斷端未早期復位，故患兒的疼痛感一直存在。同時，由于患兒家長多存在焦急心理，因此無法在術前預留足夠的持續牽引時間。經大量的臨床實踐后我們發現，由于Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒早期患肢腫脹較輕，故骨折斷端易達到近解剖復位。急診早期行手法復位后石膏固定，患兒的疼痛感會明顯降低，同時，由于解除了骨折斷端對神經及血管的卡壓，能有效緩解患肢腫脹的情況，從而方便手術操作，減少術中透射的次數。在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術前，相較于急診經皮牽引固定，應用急診手法復位后石膏托固定的效果更優，具體體現在以下幾個方面：1）能有效減輕患兒術前的疼痛感。2）能縮短手術時間。3）能減少術中射線暴露的次數。4）方便術中復位固定。5）能降低醫源性損傷的發生風險。行急診手法復位后石膏托固定的注意事項有：1）復位需盡早進行，切不可拖延時間而加大復位難度；2）術前需進行排除神經損傷的檢查，以免造成不必要的麻煩。3）充分了解局部的解剖結構并仔細讀閱肘關節X 線片，明確骨折斷端的移位方向。4）不可為達到解剖復位而反復嘗試復位[12]，以復位后患兒主訴疼痛感明顯減輕為臨界點。5）復位后石膏固定無需過緊，且無需過分行屈肘位固定。6）復位后需定時檢查末梢血管的充盈情況，如末梢發涼需及時松解石膏并更換皮牽引，必要時需行急診手術[13]。

本研究的結果顯示，相較于皮牽引組，石膏組的手術時間更短，術中復位次數和C 形臂X 線機透視次數均更少，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后均未出現骨筋膜室綜合征、缺血性肌攣縮、針道感染等嚴重并發癥；隨訪期間，兩組均未出現肘關節內、外翻畸形。可見，在兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折手術前，應用急診手法復位后石膏托固定的效果較急診經皮牽引固定更優，能減輕患兒術前疼痛，縮短手術時間，方便術中復位固定，減少術中復位次數和射線暴露次數。但本研究也存在一定的局限性，如樣本量有限，隨訪時間相對較短，對患兒遠期療效及發育情況還需前瞻性大樣本研究，此外，本研究樣本并非由同一醫師操作完成，對研究結果可能存在一定影響。未來需完善上述不足，開展更為科學、全面的臨床研究，以進一步證實本研究結論。