營養支持小組在肝硬化病人營養管理中的應用效果分析

肝硬化是各種慢性肝病發展的晚期階段，臨床上肝硬化病人常因代謝障礙、進食減少、吸收差、營養物質丟失等原因導致營養不良。營養不良與肝硬化嚴重程度、并發癥的發生以及預后均有著密切關系[1-4]，且已證實是肝硬化病人死亡率的獨立預測因子[5]。因此，對肝硬化病人進行營養風險篩查，予以合理的營養管理對于改善臨床結局意義重大。營養風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)是基于較強的循證被多個國際營養學會推薦為住院病人營養風險篩查的首選工具，且經多項研究證實該工具適用于我國肝硬化住院病人，不僅能發現已存在的營養不良，還能篩查其他可能導致不利臨床結局的營養相關因素[6-7]。目前，營養支持小組(nutrition support team,NST)已成為國外比較成熟的營養管理形式，可以幫助病人獲取更加專業化的營養指導[6]。國內相關研究將NST應用于老年肝衰竭病人、胃癌病人及維持性血液透析病人中，結果顯示可明顯改善病人的營養狀態[8-10]。本研究以此為背景，通過營養風險篩查聯合NST對肝硬化病人進行營養管理，探討其應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年4月6日—2020年12月31日我院收治的161例乙型肝炎肝硬化病人為研究對象。納入標準：①符合中華醫學會肝病學分會《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[11]中乙型肝炎肝硬化診斷標準；②住院時間≥14 d；③溝通能力正常；④NRS 2002評分≥3分；⑤病人或親屬知情同意。排除標準：①意識及精神障礙者；②經口進食障礙者；③合并各種可能導致營養代謝障礙的疾病，如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、甲狀腺功能異常等；④合并肝癌或其他惡性腫瘤病人。本研究經醫院倫理委員會審核批準。采用隨機數字表法將符合要求的161例病人分為觀察組80例和對照組81例。研究過程中15例病例脫落，其中觀察組5例(失訪3例，營養不耐受退出2例)，對照組10例(失訪5例，死亡3例，主動退出2例)。最終完成研究的病人146例，觀察組75例，對照組71例。其中觀察組男43例，女32例；年齡20～55(47.65±4.51)歲；肝硬化Child-Push分級：A級21例，B級30例，C級24例。對照組男41例，女30例；年齡25～63(48.75±5.35)歲；肝硬化Child-Push分級：A級18例，B級29例，C級24例。兩組病人性別、年齡、文化程度及病情等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 營養風險篩查 于入院24 h內完成NRS 2002營養風險評估，病人營養狀態從4個方面進行評估。①測量身高、體重，計算體質指數(BMI)。BMI<18.5 kg/m2判定為營養不良，17.0～18.4 kg/m2為輕度營養不良，16.0～16.9 kg/m2為中度營養不良，<16.0 kg/m2為重度營養不良。②評估近期(1～3個月)體重，體重下降>5%是在近期1～3個月內則分別計3分、2分、1分。③評估膳食攝入情況，1周內進食量較從前是否減少，減少量分25%～50%、50%～75%、75%～100%，分別計1分、2分、3分。綜合上述3項為營養狀況評分，為0～3分4個檔次，取最高值1個即可。④按疾病嚴重程度評分1～3分，慢性疾病、不需要臥床病人計1分；需要臥床，如腹部大手術病人等計2分；機械通氣病人計3分；⑤年齡>70歲者加1分，否則不加分。營養風險總分：營養狀況評分+疾病嚴重程度評分+年齡評分，總分為0～7分，總分≥3分表示病人存在營養風險。

1.2.2 對照組 病人采取自主營養攝入，住院期間接受常規營養評估及常規飲食指導。常規營養評估包括體重、年齡、白蛋白、血紅蛋白、口腔黏膜、牙齒等內容，常規飲食指導包括飲食原則、食物種類、禁忌等內容。每周進行1次營養風險測評，并定期復查營養學和肝功能指標、血氨、大便常規等。出院后接受常規的門診營養監測，領取肝硬化病人飲食指導手冊。

1.2.3 觀察組 在常規的營養評估基礎上啟動NST進行系統的營養管理，具體方法如下。

1.2.3.1 成立NST NST由1名病區護士長、1名護理責任組長、1名營養師、2名住院部醫生、2名門診醫生、1名臨床藥劑師和若干名專科護士組成，其中前三者為小組核心成員。NST成員定期進行培訓及考核，查閱相關指南、文獻，進行國內外最新肝硬化營養管理的循證證據總結。成員組建微信群，共同探討、制訂營養管理方案，定期召開周會，及時評價病人營養管理的效果。

1.2.3.2 制訂營養管理方案 ①制訂量化配制的食譜：臨床醫生及營養師根據病人營養風險篩查結果，結合營養指標、肝功能情況、肝硬化分期等具體病情，評估各臟器的功能情況，參考個人飲食習慣，確定病人的營養需求量和營養供給的途徑，合理安排各種營養元素及熱量的攝入比例，制定1份為期1周量化配制的營養食譜。食譜以少量多餐為原則，在一日三餐的基礎上，適量安排上午、下午或睡前加餐。②發放食譜，監督飲食：責任護士發放食譜，并制作飲食計劃表格，指導病人或家屬做好每餐進食記錄；對病人進行用餐后評估，記錄有無惡心、嘔吐、腹脹等胃腸道反應。臨床藥劑師給予相應的用藥指導。最后，由大夜班護士統計、記錄病人每日總能量和總蛋白的攝入量。③開展多途徑健康教育：通過發放營養健康教育手冊、微信公眾號發布營養知識指引、肝硬化飲食科普小知識等方式，加強病人和家屬對營養重要性及營養相關知識的了解，提高病人的飲食依從性。④獲取家庭支持：責任護士積極與病人家屬進行充分良好的溝通，告知其營養狀況對于疾病的重要影響，取得他們的配合，提高病人營養管理的依從性。⑤建立個人營養檔案：內容包括病人的一般資料、病情資料、營養狀況及進食情況等。

1.2.3.3 動態監測營養情況 定期(每7 d 1次、病情發生變化時)對病人營養狀況進行復評，密切監測營養學和肝功能指標、血氨、大便常規以及胃腸道反應等，根據復評結果及時對食譜進行相應的調整。

1.2.3.4 門診常態化營養監測 病人出院后由護理責任組長每周進行1次電話或微信隨訪，監督病人飲食的依從性，安排門診隨訪。門診醫生在病人復診時注重與病人溝通，詳細查看病歷、化驗單、治療史及病人的飲食記錄表，根據病情需要隨時酌情調整飲食方案。

1.2.3.5 實施營養管理持續質量控制 NST成員在本研究開始前均接受肝硬化疾病營養學方面的專家培訓，考核合格后方能參與研究。研究過程中，NST核心成員每周隨機抽查營養管理措施落實情況，對營養管理工作進行全程督導，發現異常和不足時，快速反饋并制定相應對策，做到營養管理工作持續質量控制與改進。

1.3 觀察指標 ①營養學和肝功能指標：分別于病人入組時采集營養學指標和反映肝功能的主要指標基線數據。研究期間每周復查兩組指標，把握指標變化趨勢。對比觀察營養管理12周后血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清前白蛋白(PA)等營養學指標；丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和總膽紅素(TBIL)等反映肝功能的重要指標。②并發癥發生率：統計兩組病人在研究期間發生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、肝腎綜合征等并發癥的情況。

表3 兩組病人隨訪期間并發癥發生情況比較 單位：例(%)

2 結果

3 討論

肝硬化病人常伴有營養不良或營養風險，營養不良又會加重肝功能的損害，導致并發癥發生率及病死率升高、住院時間延長、住院費用增加，二者相互影響，形成惡性循環。營養不良或營養風險在肝硬化病人中的發生率高達65%～90%[12]。本研究入選肝硬化病人197例，經NRS 2002篩查，存在營養風險者161例，營養風險發生率為81.73%，與現有的研究數據相符。研究顯示，肝硬化病人發生營養不良的一個重要因素為蛋白質、能量攝入不足[13]。然而，目前臨床針對肝硬化的治療多關注于肝性腦病、腹膜炎、上消化道出血等并發癥的對癥處理上，多采用禁食、限鈉、限制蛋白質攝入、抽放腹腔積液等方法，結果又會導致營養不良加劇[14]。因此，及早篩查肝硬化病人的營養風險，并給予有效的營養管理，有利于打破這一惡性循環。本研究中，在對肝硬化病人進行保肝護肝、對癥支持治療的同時，全面、動態地評估肝硬化病人的營養狀況，組建NST進行營養管理，并且管理前對成員進行培訓，保證營養方案的正確實施。根據病人的營養狀況及具體病情，調整蛋白質、熱量等攝入比例，并制作成量化的食譜，便于病人理解，有助于提高飲食依從性。通過開展多途徑的健康教育，加強對家屬的宣教，取得家庭支持，也有利于提高病人的依從性。本研究結果顯示，觀察組病人在營養管理12周后營養學指標Hb、ALB、PA均明顯高于對照組(P<0.05)，表明該營養管理方式相對于常規的自主營養攝入能夠更好地改善肝硬化病人的營養狀況。

護士、醫生、營養師及藥劑師合作的NST能為病人提供更加專業、細致的營養指導。由NST主導的營養管理能夠有效增加病人的營養攝入，提高病人的生存率[15]。本研究中，觀察組病人干預后肝功能指標ALT、AST、TBIL明顯低于對照組(P<0.05)，隨訪期間并發癥的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。分析其原因在于，本研究中的營養管理方案優化了各種營養元素的配比，既減輕了肝臟的代謝負擔，又滿足了機體的營養需要量；同時避免了因飲食不當如進食粗糙、堅硬的食物導致食管胃靜脈曲張破裂出血的發生，以及因攝入過量蛋白質或鈉、鉀等攝入不足誘發肝性腦病或自發性腹膜炎等。此外，管理過程中注重病人營養狀況及具體病情的動態評估，能依據病情變化及時調整食譜，最大限度地滿足病人的營養需求。

綜上所述，針對肝硬化病人實施營養風險篩查及營養支持小組主導的營養管理有助于改善肝硬化病人的營養狀況和肝功能，降低肝性腦病等并發癥發生率，具有較好的臨床應用價值。需要指出的是，本研究樣本量較小，另外尚未對血氨、肌酐、尿素氮及住院時間等指標進行比較，在后續的研究中需要不斷完善。