1例晚發型甲基丙二酸血癥合并頸內動脈瘤病人的護理

甲基丙二酸血癥(methylmalonic acidemia,MMA)是一種多因素相關的常染色體隱性遺傳病，根據起病原因不同分為甲基丙二酰輔酶A變位酶(MCM)缺陷型和維生素B12缺陷型[1]，后者不僅可能導致維生素B12合成障礙，也可能引起蛋氨酸合成酶的輔酶——甲鈷胺合成障礙，在甲基丙二酸水平增高的同時引起同型半胱氨酸(Hcy)水平增高[2]。MMA多于嬰幼兒時期起病，晚發型少見，其臨床表現多樣，多以神經系統癥狀(癲癇、運動障礙等)為主，以精神癥狀起病者較為少見[3]。晚發型MMA合并其他神經系統疾病致使神經系統多功能障礙且極易進展或復發，因此嚴密的病情觀察及從急性期到出院后的全過程護理直接影響疾病轉歸與病人生活質量[4]，但目前針對此類疾病的綜合護理報道少見。我科于2020年3月收治1例以精神癥狀為首發表現的晚發型MMA合并頸內動脈瘤的產褥期病人，入院后在病情監測、對癥治療并行頸內動脈瘤支架輔助栓塞術基礎上，由多學科護理小組討論制定全程優質護理方案，責任護士實施綜合性、全程化護理后隨訪6個月，顯示病人恢復良好，現總結報告如下。

1 病例介紹

病人，女，31歲，因精神行為異常1月余入院。病人于產后1個月出現無明顯誘因的精神行為異常，主要表現為言語混亂，自訴雙手不聽使喚、腿變歪斜，不慎碰到小孩后覺得很害怕，擔心小孩有生命危險，不能忍受外界噪聲，外院以“產后抑郁”治療后興奮癥狀減少，轉為淡漠為主，逐漸不能認識家屬，日常生活不能自理，為進一步治療入住我科。入院時神情呆滯，對答不切題，稍煩躁。體溫38.7 ℃，脈搏102 /min，血壓147/102 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查體不配合，無言語理解及對答，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，直接、間接對光反射靈敏，眼球運動、示齒及伸舌不合作，雙上肢肌張力鉛管樣增高，雙下肢肌張力正常，四肢可見自主活動，肌力檢查不合作，雙上肢腱反射活躍，雙下肢腱反射減弱，雙側Rossolimo征陽性，右側Babinski征陽性。頸抵抗，頦胸距4橫指。頭顱磁共振示左側頸內動脈C6段動脈瘤。檢驗結果：丙氨酸氨基轉移酶79.0 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶47.0 U/L，血紅蛋白濃度79.0 g/L；乳酸負荷試驗1.3 mmol/L，90 min后為2.5 mmol/L；Hcy>65.0 μmol/L；尿有機酸分析：甲基丙二酸-2為111.1 μmol/L；血氨基酸肉堿分析：丙酰肉堿(C3)8.1 μmol/L，C3/C2比值1.5。明確診斷為：晚發型甲基丙二酸血癥伴高同型半胱氨酸血癥(cblC型)；頸內動脈瘤。入院第18天病情穩定后于全身麻醉下行左側頸內動脈瘤支架輔助栓塞術，住院期間給予抗病毒及激素(后停用)、維生素、護腦、控制精神癥狀、改善睡眠、抗感染、營養支持及對癥治療。入院第39天病情好轉出院。隨訪至2020年11月，病人期間因肢體乏力住院1次，住院時間13 d，好轉出院。

2 多學科協作下全過程護理

由重癥監護室(ICU)專科護士、吞咽專科護士、精神衛生專科護士、腦心健康管理師組成專科護理小組進行會診，討論制定全程優質護理方案。責任護士在專科護理小組指導下實施包括急性期監護、吞咽功能篩查與營養支持、精神護理與認知促進、康復鍛煉、延續護理等在內的綜合性、全程化護理。

2.1 急性期密切監護，積極糾正酸中毒 MMA急性期臨床治療以糾正酸中毒、補液為主，同時對癥處理各種危急情況。①本例病人存在酸中毒，考慮體內固定酸產生過多，加之惡心、嘔吐導致體液丟失引起。碳酸氫鹽可堿化尿液，加速尿中甲基丙二酸的清除，但大劑量靜脈輸注可導致高鈉血癥、腦水腫甚至腦出血，在密切監測病人血氣分析、生化指標的基礎上與醫生協商明確靜脈輸液的速度及總量。該例病人入院時血氣分析示pH值為7.151，給予1.4%碳酸氫鈉125 mL靜脈輸注糾正酸中毒，外周以10%葡萄糖氯化鈉溶液持續靜脈輸注提供能量，以減少機體對脂肪和蛋白質的消耗，進而減少固定酸的產生和積聚。經上述補液治療12 h后復查血氣顯示酸中毒糾正，血糖波動在5.0～6.7 mmol/L。②產褥期血液高凝狀態是深靜脈血栓形成的高危因素，該例病人處于產褥期，且有感染、Hcy水平升高，加之病人入院時以淡漠癥狀為主，ICU監護臥床活動減少，為深靜脈血栓風險高危人群。入院時查D-二聚體為3.02 g/L，明顯升高。治療上給予抗感染、擴容，嚴密監測出入量，觀察病人皮膚及黏膜情況。入院后雙下肢彩超檢查顯示雙下肢血流通暢，未見血栓形成，給予病人使用間歇充氣加壓裝置(IPC)，每日2次，每次30 min，同時輔以雙下肢被動踝泵運動，每日2次，每次15 min，預防血栓形成。每日測量病人雙側腿圍，每班觀察病人雙下肢有無疼痛、腫脹、皮膚溫度升高及皮膚顏色變化，每周復查雙下肢彩超。病人住院期間未見血栓形成。

2.2 基于吞咽功能評估的分階段營養管理 病人入院評估體質指數(BMI)為22.04 kg/m2，血紅蛋白79.0 g/L，NRS 2002營養風險評分4分，存在營養不良的風險，在吞咽功能評估的基礎上進行營養干預。①吞咽功能評估：反復唾液吞咽試驗結果顯示30 s內完成4次(通過)，改良洼田飲水試驗Ⅳ級，進一步行容積-黏度測試(V-VST)判斷病人可以經口進食中等黏稠度以上的食物，一口量約10 mL。②進行系統的經口攝食訓練及照顧者培訓[5]。病人攝食訓練的內容包括飲食攝入總量明確、飲食餐單制定、食物調配與攝食訓練、照顧者培訓。為減少有毒代謝產物的產生，MMA病人需限制丙酸前體氨基酸的攝入，故需長期維持低蛋白飲食[6]，因此給予低蛋白、高纖維飲食，嚴格限制蛋白質(蛋、豆、肉等)的攝入，同時記錄病人出入量及進食情況，并進行動態調整；主要照顧者培訓內容包括食物調配、安全喂食指導、口腔清潔及痰液清理等。實施以上措施后，病人可安全經口進食且進食量能滿足機體需要，未出現誤吸或窒息。

病人入院后第5天，精神癥狀加重，評估病人每日進食量不足需求量的50%，遂與醫生溝通后留置鼻胃管，并進行管飼營養管理。①制訂營養計劃：病人體重51 kg，根據能量計算公式[7](總熱量=基礎消耗量×活動系數×應急系數×體溫系數)計算病人每日所需熱量為7 156.80～7 524.07 kJ。根據MMA治療指南推薦每日每公斤體重蛋白質攝入量為0.5～1.1 g[6]，計算病人每日蛋白質攝入量為25.5～56.1 g。給予病人腸內營養制劑(每500 mL制劑熱量1 087.8 kJ，含蛋白質11.7 g)500 mL管飼，速度由20 mL/h開始逐步加量，第4天增加至100 mL/h，管飼總量增加至1 000 mL，第5天管飼總量增加至1 500 mL。②給予防拔管、防誤吸等留置胃管護理指導。③定期復評吞咽功能：病人入院第26天，精神癥狀逐步控制后進行吞咽功能復評，結果顯示洼田飲水試驗為Ⅰ級，吞咽功能恢復正常，予拔除胃管，指導病人經口進食，繼續指導病人經口進食低蛋白飲食。④住院期間監測病人電解質、生化、白蛋白、體重、維生素等營養指標。

2.3 認知行為聯合家庭系統干預改善認知功能 產婦妊娠及分娩過程涉及角色轉換及生理、心理、家庭、社會等諸多方面的復雜變化，易出現心理應激反應，加之外界刺激使病人易出現精神障礙。本例病人經外院“產后抑郁”對癥治療后，入院時以淡漠癥狀為主，不能認識家屬，生活不能自理。給予控制精神癥狀對癥治療與護理，同時給予全過程評估、指導及干預。①癥狀及相關因素評估：采用護理觀察量表(NOSIE)評估病人癥狀表現，以社會興趣缺乏(因子得分2分)、社會能力低(因子得分6分)及抑郁(因子得分18分)癥狀表現為主。疾病相關因素評估包括病人個人資料及分娩情況等與病人精神狀態改變相關的因素[8-9]。②認知行為干預：病人入院時，由精神科醫生、產科醫生、精神衛生專科護士、管床醫生共同討論認知行為干預方案，制定認知行為干預操作手冊，包括心理診斷—溝通—鞏固—結束4個環節，內容涵蓋癥狀監控、情緒管理、壓力管理、人際關系等。由精神衛生專科護士實施一對一個體咨詢，每周2次，每次60 min，共12次。每周復評病人狀態及家屬參與程度，團隊根據評估結果共同商討修訂方案。出院時病人NOSIE評分較前明顯好轉，其中社會興趣得分16分，社會能力得分26分，抑郁得分8分。③系統性家庭治療：以病人家庭為系統(包括病人及其丈夫、公婆)、干預對象，主要包括治療性會談與家庭作業。治療性會談每2周1次，每次60 min，共4次。了解家庭中影響病人的因素，并轉變成員間行為及相處模式。家庭作業為兩次會談之間通過反思日記、角色互換等方式幫助家庭形成及鞏固健康的互動及相處模式。鼓勵家人多陪伴，及時予以病人鼓勵、關懷及支持。④認知促進：采用電子輔助認知訓練系統[10]對病人進行認知訓練，每日2次，每次15～30 min，以改善病人認知功能。⑤延續性護理：出院后基于電話及微信平臺進行隨訪，并根據病人情況針對性進行健康教育，出院后每周1次至出院后1個月，隨后每個月1次，共隨訪半年。

2.4 頸內動脈瘤支架輔助栓塞術圍術期護理 病人入院后予持續心電監護，控制血壓在120～130/70～85 mmHg，減少環境及言語刺激。入院后第18天于全身麻醉下行左側頸內動脈瘤支架輔助栓塞術。術前予完善血常規、肝功能、凝血等相關檢查，結果顯示：血小板計數63×109/L，血紅蛋白76 g/L，予備皮、腸道準備。術前予尼莫地平4 mL/h持續靜脈泵入改善病人腦血流供應。術后返回病區后持續予呼吸機輔助呼吸，穿刺處傷口予沙袋加壓包扎6 h，術側肢體制動24 h，術側足背動脈搏動良好，皮膚溫度正常。病人術后煩躁，心率波動在94～126 /min，血壓波動在165～185/104～126 mmHg，予咪達唑侖注射液(力月西)鎮靜后癥狀緩解，血壓波動在124～138/70～88 mmHg。術后第2天病人自主呼吸良好，予暫停呼吸機輔助呼吸，穿刺口無滲血、滲液，術側肢體循環良好，指導病人床上活動。高Hcy水平可導致血栓形成，術后應加強腦栓塞的預防，規范化抗栓治療尤為重要[11]。術后予低分子肝素鈉0.3 mL皮下注射，次日起予規律“雙抗治療”(硫酸氫氯吡格雷片75 mg+拜阿司匹林100 mg口服)，嚴密觀察病人皮膚、牙齦有無出血點，并定期檢測凝血功能。截止出院前復查，病人凝血功能正常，未出現血栓形成。

2.5 全方位早期康復，促進功能恢復 甲基丙二酸通過影響興奮遞質的突觸傳遞改變突觸可塑性及神經發育，線粒體氧化損傷及功能障礙與認知行為異常有關，突觸的可塑性改變可導致大腦學習及記憶功能損傷[12]，此外高Hcy可促進血栓形成，從而導致腦缺血影響腦功能。因此，MMA病人的康復鍛煉需要綜合神經功能、吞咽功能、認知功能、運動功能及自理能力多個方面。①運動功能康復：病人雙上肢肌張力增高，走路不穩，由康復治療師開展四肢活動及行走功能訓練，每周5次，每次30 min，同時行腦電磁刺激治療及雙上肢電磁刺激治療，每日2次，每次20 min。②吞咽功能訓練：包括口腔感覺訓練與運動訓練、肺功能訓練，每日2次，每次30 min。③日常自理能力訓練：病人入院時日常生活自理能力(ADL)評分0分，由康復治療師指導、管床護士及家屬共同實施自理能力訓練，逐步訓練病人自行穿衣、行走、如廁等能力，隨著精神癥狀及病情好轉，出院時復評病人ADL為70分。

2.6 全程健康教育及出院后隨訪 全程健康管理主要內容包括：①病人入院后24 h內，評估病人及主要照顧者對疾病及治療的認知水平、接受能力，并建立健康檔案；②病人住院期間，針對疾病、治療、康復等重要環節制訂健康教育處方并落實執行；③病人出院前，與病人及家屬共同制訂居家低蛋白、高纖維飲食餐單，指導病人及家屬選擇及記錄每日飲食種類及攝入量。強調遵醫囑用藥重要性，不可擅自調整用藥或停藥；幫助病人聯系當地社區醫院，繼續出院后維生素B12的肌肉注射治療，每周1次。④病人出院后2～4周，電話提醒病人于當地醫院復查Hcy、肝腎功能、血常規等指標，監測病情變化。每3個月復查白蛋白、血清前白蛋白，每年監測鈣、磷、鎂、25-羥維生素D3等骨代謝指標及鋅、硒、葉酸、鐵蛋白及維生素B等微量元素。

3 小結

以精神癥狀起病的晚發型MMA臨床較少見，而產褥期婦女受角色轉變、體內激素變化及生活事件影響，極易出現精神心理狀態改變。本例病人于產后1個月出現精神行為異常，經抗抑郁治療后進一步加重，行相關檢查后考慮為晚發型MMA合并頸內動脈瘤，予以急性期監護、糾正酸中毒、預防血栓形成，在營養與吞咽功能評估基礎上實施精準營養管理，針對精神行為異常予以認知行為及系統性家庭干預，配合醫生行頸內動脈瘤支架輔助栓塞術圍術期護理，同時結合多學科協作開展早期康復、健康教育及出院后隨訪等精心護理，病人恢復良好。針對此類臨床疑難少見病例，開展基于多學科專科護理小組的全過程護理，有助于整體化、全方位對病人進行評估并實施針對性個體化護理干預，有助于提高臨床護理精準度及深度，為病人提供更加專業化的整體護理。