藥學干預在l類清潔切口手術合理使用預防性抗菌藥物中的應用效果評價

柯丁琳（廣東省茂名市婦幼保健院，廣東 茂名 525000）

長久以來，受眾多因素影響，臨床在抗菌藥物使用方面一直存在不合理現象，造成細菌耐藥，進而導致極大的醫療資源浪費。部分研究指出，一些三級醫院抗菌藥物使用率高達100%，濫用抗菌藥物問題極為嚴重，我國每年8萬左右患者因此失去生命[1]。在I類切口手術治療中，抗菌藥物的應用存在多方面作用，如提高手術安全性、降低切口感染率等，而正因如此，使得抗菌藥物濫用狀況于I類切口手術中最為突出[2]。2019年我院根據信息科統計數據，I類清潔切口抗菌藥物使用率雖達到國家衛生部32號令要求低于30%，但其專項點評I類清潔切口預防性使用抗菌藥物的合理率卻不符合要求。根據我院抗菌藥物管理方案，2020年臨床藥師對I類清潔切口預防性使用抗菌藥物進行藥學干預，本次研究選取2019年、2020年各620例I類切口手術病歷作為研究對象，對比分析兩組抗菌藥物應用狀況，探究藥學干預措施對I類切口手術預防性使用抗菌藥物的合理性成效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年、2020年I類切口手術病歷各620例，分別作為對照組和干預組。對照組男女人數分別為330例、290例，年齡范圍0.31-67歲，平均（33.65±33.34）歲。干預組男女人數分別為322例、298例，年齡范圍0.32-59歲，平均（29.66±29.34）歲。

1.2 方法

1.2.1 調查方法 查閱患者原始病歷，設計評價表，統計對比兩組用藥時機、抗菌藥物使用率、用藥療程、聯合用藥等方面。

1.2.2 評級標準 Ⅰ類切口手術部位為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。常見外科清潔手術、甲狀腺術、腹股溝疝修補術、乳腺術及顱骨腫物切除術等，通常手術部位無感染，在圍術期無需預防性使用抗生素藥物，僅在特殊情況下時需預防性應用抗生素藥物，并以《抗菌藥物臨床應用指導原則》為依據，制定合理性標準[3]。詳情見表1。

表1 I類切口手術預防性使用抗菌藥物評價標準

1.2.3 藥學干預措施

1.2.3.1 定期組織相關醫務人員進行培訓，詳細介紹預防性抗菌藥物使用方法，強調抗菌藥物使用的規范性、適宜性，強化其合理用藥意識，增強醫務人員對不合理用藥危害的認識，加強臨床醫務人員對預防用抗菌藥物方面的重視。

1.2.3.2 臨床藥師要承擔起自身責任，積極質控、調查院內抗菌藥物使用狀況，深入臨床，如果發現問題，要及時與相關醫師進行交流溝通，交換雙方意見，調整治療方案。臨床藥師參與臨床查房與交接班時，解答科室醫師的預防性使用抗菌藥物問題。此外，臨床藥師參與臨床科室內病例討論會，以患者病情變化狀況為依據，科學制定用藥方案。

1.2.3.3 加強處方審核能力培養，進一步完善藥物監管程序，臨床藥師與醫務人員、患者積極溝通，要求藥師不斷學習，提高自身的處方審核能力。設立專職臨床藥師針對I類切口預防性使用抗菌藥物進行點評，及時發現I類切口抗菌藥物預防性使用中的各種問題，并將這些問題進行匯總、分析，將總結反饋給各個科室，從而減少I類切口預防性使用抗菌藥物濫用的情況發生。

1.2.3.4 對于擇期進行I類切口手術應用預防性抗菌藥物有爭議的患者，臨床科室應申請會診，針對性制定該患者的用藥方案，參會人員需包含該患者的主管醫師、科室主任、臨床藥師以及負責該患者的責任護士等，制定詳細的合理用藥治療方案。方案內容主要包含藥物間配伍禁忌、預防用藥時機、用藥劑量、用藥時長等。

1.3 觀察指標

1.3.1 記錄對比兩組患者抗菌藥物使用率及24h內停藥率。

1.3.2 記錄對比兩組患者抗菌藥使用不合理情況，包含給藥時機不合理、無用藥指征、用法用藥不合理、聯合用藥不合理、術中給藥不合理、藥物遴選、用藥流程不合理。

1.3.3 記錄對比兩組患者抗菌藥物使用不合理率。

1.4 統計學處理 利用SPSS24.0軟件對收集的數據展開統計學分析，計數資料（抗菌藥物使用率、24h內停藥率、抗菌藥使用不合理情況以及抗菌藥物使用不合理率）用例（n）和率（%）表示，用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具備統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組抗菌藥物使用率及24h內停藥率 結果可得，對照組抗菌藥物使用率3.23%，干預組抗菌藥物使用率2.42%，均達到衛計委規定的＜30%指標；相較于對照組24h內停藥率70%，干預組24h內停藥率明顯提升，差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組抗菌藥物預防用藥使用率對比[n(%)]

2.2 對比兩組抗菌藥使用不合理情況 與對照組相比，干預組存在抗菌藥物使用不合理（給藥時機不合理、無用藥指征、用法用藥不合理、預防用藥時間過長、遴選抗菌藥物不合理）病例數明顯減少（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組抗菌藥使用不合理情況對比[n(%)]

2.3 對比兩組抗菌藥物使用不合理率 相較于對照組抗菌藥物使用不合理率90.00%，干預組33.33%明顯降低，組間差異存在統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組抗菌藥物使用不合理率對比[n(%)]

3 討論

2015版《抗菌藥物臨床應用指導原則》、衛生部第84號文《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、衛生部32號文《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等相關文件規定I類切口手術患者預防用抗菌藥物比例應低于30%，需對預防用藥指征予以把握。行乳腺、甲狀腺、大隱血、腹外疝I類切口手術大部分不需要應用抗菌藥物，對免疫缺陷或年齡過高等特殊群體可適當考慮應用抗菌藥物，若臨床醫生未依據手術部位、易感菌株、切口類型等多個方面科學使用抗菌藥物，易產生細菌耐藥、病原性疾病等事件，會加重患者經濟負擔，影響患者身體健康[4]。

干預措施及效果分析：臨床藥師積極查驗各手術科室的抗菌藥物使用情況，實時監控I類切口手術預防用抗菌藥物，對無需預防用抗菌藥物但是術前已開好抗菌藥物的病例進行及時審核，對于預計手術時間超過3h的患者，臨床藥師需預先提醒臨床醫師開出術中追加抗菌藥物的醫囑[5]。臨床藥師要及時核查病例預防用抗菌藥物時間，對于用藥時間＞24h的患者，臨床藥師需及時提醒醫師停藥。除骨科截肢手術外，其余I類切口手術均不可聯合用藥[6]。臨床醫師使用抗菌藥物時，必須嚴格按說明書用藥，發現單次用藥劑量過大或用藥頻次過多者，需及時干預[7]。臨床藥師查驗過程中，若發現不合理情況，需及時與相關醫師聯系，與其交換雙方意見，給予其指導，共同調整用藥方案[8]。除此之外，定期組織相關科室人員進行培訓，培訓內容包含抗菌藥物使用方法、使用人群等，從而加深臨床醫師對抗菌藥物的認知，糾正臨床醫師以往的錯誤認知，進而減少抗菌藥物濫用情況的發生[9]。經臨床藥學干預，本院I類切口手術患者預防用抗菌藥物24h停藥率已從2019年的70.00%升高至86.67%，抗菌藥物使用不合理率也得到顯著降低，已從2019年的90.00%降至33.33%，并且預防用藥時機不合理、無預防用藥指征、用法用藥不合理、預防用藥時間過長、遴選抗菌藥物不合理等抗菌藥物使用不合理方面也明顯減少。尹玲[10]等選取2013年I類切口手術出院患者1764例作為對照組，選取2014年I類切口手術出院患者2001例作為試驗組，對試驗組患者展開藥學干預，對比兩組抗菌藥物預防應用狀況。結果顯示，相比于對照組，觀察組品種選擇合理率、抗菌藥物預防應用率、給藥療程合理率、給藥時機合理率均更優（P＜0.05），兩組手術切口感染率不存在統計學意義（P＞0.05），由此可見，藥學干預可使圍手術期合理用藥比例提高。其研究結果與本次研究結果基本相同。

圍手術期抗菌藥物預防用藥，應根據手術創傷程度、可能污染細菌種類、手術持續時間、感染發生機會和后果嚴重程度等綜合考慮決定是否預防用抗菌藥物。對我院本次研究Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物仍然存在的問題進行總結分析，首先是抗菌藥物使用時間過長。I類切口手術術后通常切口不會產生新發感染，所以應及時終止抗菌藥物的應用，通常要求24h內停藥，從當前收集、整理的數據來看，本院抗菌藥物使用時間最長為72h，產生此情況的原因為醫生認為用藥時間延長可強化預防效果。經過一年的宣教與干預，24h內停藥率明顯升高；其次是無指征預防用藥，主要原因是醫師對Ⅰ類切口預防性使用抗菌藥物的指征把握不準確，在用與不用之間，以安全為前提選擇了使用抗菌藥物預防感染；再次是術前預防給藥時機不合理，為保證在短時間內盡快達到血漿峰濃度，確保手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物達到足以殺滅手術過程及術后沾染細菌的藥物濃度，需要在術前0.5-1h給藥。

我院相關干預措施及規章制度需要進一步完善并形成常態化管理機制，術前應對手術創傷程度、可能的污染菌種類、手術持續時間、感染發生機會和感染后果嚴重程度、抗菌藥物預防效果的循證醫學證據、細菌耐藥性的影響，綜合評估是否需要預防用藥、用藥流程及抗菌藥物的遴選。正確認識圍手術期的預防用藥目的，抗菌藥物的預防性應用并不能代替嚴格的消毒、滅菌技術和精細的無菌操作，也不能代替術中保溫和血糖控制及術后的精細護理等其他措施。

綜上所述，本院Ⅰ類切口手術預防性使用抗菌藥物合理率經藥學干預已取得一定成效，用藥不合理的現象大幅度下降，該措施值得進一步推廣。同時，抗菌藥物臨床合理應用管理是一項長期、持久的工作，這需要行政、藥學、臨床科室互相協作相互配合，這樣才能促進I類切口手術抗菌藥物的臨床應用水平和管理水平的進一步提升。