腹腔鏡下兒童巨脾切除術的治療體會

肖志華，黎兆攀，周兆偉，潘日芳（廣西玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000）

小兒血液系統疾病往往會引起脾臟腫大，比如地中海貧血等疾病。以往臨床針對小兒血液系統疾病多采用內科治療，其在改善患兒癥狀方面具有一定的作用，但部分患兒經過治療無效，需要采用手術方式遏制病情、挽救患兒生命。隨著現代醫療衛生技術的進步，脾切除術在小兒血液系統疾病中得以應用，尤其適用于脾臟腫大。歐洲內鏡手術協會對脾臟腫大做出如下劃分：①脾臟最大徑＞15cm表示脾腫大；②最大徑高于20cm或重量超過600g為巨脾；③重量超過1600g表示超巨脾[1]。針對兒童脾臟疾病，筆者參考我國脾臟分級“四分法”[2]，Ⅰ度：當處于深吸氣狀態下，脾緣控制為肋下2cm；II度：脾下緣在肋下2cm以上；III度：脾緣介于前正中線與髂前上棘水平線之間；IV度：脾緣進入盆腔。腹腔鏡脾切除術最早由國外學者Delaitre在二十世紀九十年代成功實施[3]，由于腹腔鏡脾切除術術后美觀且恢復快，受到醫生及患者的認可，但對于兒童巨脾，有學者[4]認為脾臟巨大的體積，再加上周圍韌帶縮短，會增加脾蒂暴露難度，引入腹腔鏡技術，整個手術視野幾乎被巨脾占滿，限制了手術操作空間，為術中脾周韌帶、脾腎韌帶等分離操作增加了一定的難度，故手術難度及風險增高，腹腔鏡巨脾切除術的應用受到限制[5]。我院2018年1月-2020年12月完成腹腔鏡下兒童巨脾切除術25例，手術效果滿意。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月-2020年12月在我院行腹腔鏡下巨脾切除術的25例患兒資料，男8例，女17例，年齡6-13歲。納入標準：患兒接受血液學檢查得以確診，符合地中海貧血診斷指南，入院時均明確為巨脾（排除超巨脾患兒），合并嚴重貧血癥狀，需接受輸血治療，具有腹腔鏡脾切除術手術指征。排除標準：①對手術不耐受或存在麻醉禁忌證患兒；②心肝腎功能障礙患兒；③凝血功能障礙患兒。

1.2 手術方法 患兒取“人”字體位，頭高腳低位，主刀位于兩腿中間，助手位于患兒右側，顯示器位于患兒左側頭部。采用三孔法，選擇臍窩下緣行一1cm弧形切口，為觀察孔，置入腹腔鏡，設置氣腹壓力參數為10-12mmHg。在腹腔鏡監視下確定第一操作孔及第二操作孔，分別位于劍突與肚臍連線中點偏下方、左腋前線脾緣下，與臍水平交界處。對腹腔進行全面探查，明確脾臟大小，腹腔內其他臟器及是否存在副脾等情況，如有副脾先切除副脾。利用超聲刀將脾胃韌帶切斷，2-0普理靈縫線經中上腹壁刺入腹腔縫吊牽引脾胃韌帶，將胃壁向內前方牽引，暴露出脾門及胰尾部。于胰腺上緣游離暴露脾動脈，根據脾蒂血管走行分為集中型或分散型，分別用4號絲線結扎脾動脈主干或分支結扎脾動脈，利于脾臟血液回流及脾臟縮小。采用超聲刀逐步切斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾膈韌帶使脾臟游離。超聲刀切斷脾胰韌帶使得脾蒂盡量清晰后，在脾蒂處用4號絲線進行整體結扎兩次，在兩條結扎線間用超聲刀離斷，遇到脾動靜脈時在近心端再次用絲線結扎，直至完全離斷脾臟。繞臍擴大臍部切口至2.5cm，經臍部將收集袋送入，將脾臟裝入，手指擠碎收集袋中的脾臟然后取出。再次建立氣腹，檢查腹腔，徹底止血，對脾窩予以生理鹽水常規沖洗，術后無需引流，手術結束。

2 結果

所有患兒手術成功，未發生中轉開腹事件，手術切脾時間120-150min；取脾時間20-45min；術中出血量10-50ml，根據術前貧血情況酌情術中輸血，術中輸血患兒7例，均為術前存在未糾正的貧血情況，18例無輸血情況。7例輸血患兒的輸血量150-300ml。有3例為副脾患兒。住院天數7-10天。術中未出現大出血病例，術后預后良好，未出現嚴重并發癥，復查B超無脾窩積液情況。

3 討論

腹腔鏡對脾臟疾病的應用范圍逐漸擴大，腹腔鏡脾切除術成為繼腹腔鏡膽囊切除術后脾切除術的標準術式[6]。目前關于巨脾患者開腹及腹腔鏡適應證尚未達成一致，多數患者對LS在巨脾中的應用持保守態度，若為兒童則更為謹慎。田廣金[7]等認為巨脾或脾臟腫瘤最好采用手助腹腔鏡技術。Chue[8]等認為盡管巨脾會導致中轉開腹手術風險的增加，手術用時長，但能夠明顯減少術中出血，縮短患兒住院時間，降低死亡率，因此，針對所有大小脾切除應用腹腔鏡均是可行的。此次研究通過對25例患兒腹腔鏡巨脾切除，可以發現：第一，由于兒童確實腹腔容積小，操作空間有限，故對于超巨脾即Ⅳ度脾腫大，不推薦行腹腔鏡手術治療。第二，在對脾臟周圍韌帶進行處理時，一般先處理脾胃韌帶，這樣利于暴露脾門，結扎好脾動脈后再處理脾結腸韌帶、脾腎韌帶，脾膈韌帶；由于先結扎了脾動脈，而脾靜脈的血流保持通暢，使得脾臟血液回流，當把脾臟與周圍組織韌帶完全分離后，脾臟已經明顯縮小，這樣既減少了輸血，也使得手術可操作性空間擴大，為臨床醫師操作提供了便利。也降低了脾切除及取脾的難度[9]；此外脾門的暴露術者還采用了懸吊的方法，即用2-0普理靈縫線經中上腹壁刺入腹腔縫吊牽引脾胃韌帶，將胃壁向內前方牽引，暴露出脾門及胰尾部，這樣可減少一把操作鉗，使得三孔法能順利完成手術。第三，應用絲線內結扎法對脾蒂進行處理[10]，筆者認為該方法對血管更安全。第四，腹腔鏡下巨脾完整切除后，如何將脾臟取出，筆者的方法是，用無菌關節鏡套自制一個收集袋，繞臍擴大臍部切口至2.5cm，經臍部將收集袋送入，然后將脾臟裝入，手指進入收集袋將脾臟擠碎后取出，由于脾臟巨大，這是一個比較耗時的過程。第五，關于脾窩放置引流管的問題，在脾臟取出后，再次建立氣腹，徹底腹腔止血，常規沖洗即可，不用放置引流管，術后復查B超并無明顯脾窩積液情況[11-13]。筆者認為巨脾切除術后，只要血管結扎牢固、創面止血充分，術后無需常規放置脾窩引流管，患兒術后舒適度更強，恢復更快。