頸部感染患者藥物治療后影像學(xué)復(fù)查變化的研究進(jìn)展

白振武（天津港口醫(yī)院，天津 300456）

頸部感染屬于臨床較為常見的感染類型之一，主要包括頸深部細(xì)菌感染和口腔頜面頸部間隙感染等。其中頸深部解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，筋膜間隙較多，包括舌下、下頜下、咬肌、腮腺、咽旁、咽后、椎前動(dòng)脈以及氣管前間隙，且上述間隙之間存在互通。頸深部細(xì)菌感染屬于頸深筋膜淺層深面組織所出現(xiàn)的膿腫或蜂窩織炎的總稱，往往不局限于單個(gè)間隙，可朝鄰近間隙以及組織逐漸擴(kuò)散，繼而導(dǎo)致氣道梗阻、肺炎、心包炎、頸部壞死性筋膜炎以及膿毒血癥等并發(fā)癥。頸深部細(xì)菌感染患者往往病情危急，病情進(jìn)展迅速，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，往往預(yù)后不良，死亡率較高[1]。另有相關(guān)研究報(bào)道顯示[2]，頸部感染往往可涉及面頸部皮膚、黏膜、筋膜、結(jié)締組織、肌肉、神經(jīng)、淋巴結(jié)、血管，明確診斷與針對(duì)性使用抗菌藥物是減少患者療程以及并發(fā)癥的重中之重。此外，頸部豐富的肌肉以及筋膜將該區(qū)域構(gòu)成不同的間隙，且彼此之間存在著一定的聯(lián)系。正常來(lái)說(shuō)，牙源性感染極少突破各筋膜層所形成的天然屏障而擴(kuò)散至周圍面部以及頸部間隙，然而一旦感染擴(kuò)散，特別是擴(kuò)散至深部間隙時(shí)，單純通過(guò)一般臨床檢查難以完成精確的診斷，繼而可能導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延誤，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]。因此，針對(duì)頸部感染，選用合適的影像學(xué)檢查手段完成對(duì)感染部位及性質(zhì)的定位顯得尤為重要，繼而為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 頸部感染擴(kuò)散途徑

頸部感染普遍是由一部位間隙感染進(jìn)展成多間隙感染，然而既往研究中僅能初步確定感染部位，而難以準(zhǔn)確掌握感染擴(kuò)散途徑。隨著近年來(lái)影像學(xué)技術(shù)的日益發(fā)展，有學(xué)者開始嘗試以CT以及磁共振技術(shù)對(duì)頸部感染擴(kuò)散途徑進(jìn)行直觀觀察。有研究報(bào)道通過(guò)CT檢查發(fā)現(xiàn)[4]，咽旁間隙以及下頜下間隙之間并無(wú)明顯筋膜屏障，從而可能導(dǎo)致感染自下頜下間隙迅速擴(kuò)散至咽旁間隙。另外一項(xiàng)有關(guān)CT及磁共振成像觀察頸部感染患者擴(kuò)散途徑的研究顯示[5]，感染至下頜下間隙的途徑可能有3條：其一是自下頜舌骨肌或舌下間隙擴(kuò)散，但并未累及咬肌；其二是下頜骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)伴有骨膜反應(yīng)或穿透骨皮質(zhì)擴(kuò)散；至咬肌間隙擴(kuò)散。而Chen YR[6]等人的研究報(bào)道顯示，內(nèi)側(cè)咀嚼肌間隙感染可能經(jīng)由咽旁間隙以及軟腭實(shí)施擴(kuò)散，而外側(cè)咀嚼肌間隙感染可能擴(kuò)散到翼外肌，并進(jìn)一步擴(kuò)散到咽旁間隙，最終感染翼外肌。

2 頸部感染致病菌分析

導(dǎo)致頸部多間隙感染的細(xì)菌多見鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌以及大腸桿菌等，且絕大部分屬于混合感染，少數(shù)為厭氧菌感染。頸部淺、深筋膜將頸部分割為多個(gè)潛在腔隙，且各間隙可通過(guò)筋膜相互交通，一旦感染侵襲頸部組織，可因筋膜存在促使感染局限于一個(gè)間隙，同時(shí)亦可能通過(guò)筋膜蔓延至多個(gè)間隙，繼而形成更廣泛的頸部蜂窩織炎，甚至導(dǎo)致頸部膿腫，并朝頭面部或縱膈胸腔擴(kuò)散。隨著抗生素的發(fā)明以及應(yīng)用，感染性疾病的發(fā)病率曾出現(xiàn)大幅度的下降，且治療效果得到大量臨床試驗(yàn)證實(shí)。頸部感染的致病菌較為復(fù)雜多樣，并以革蘭陽(yáng)性球菌為主要致病菌，根據(jù)占比從高到低的順序分別是草綠色鏈球菌、普雷沃菌、葡萄球菌以及消化性鏈球菌，且草綠色鏈球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、頭孢唑林鈉、克林霉素、紅霉素、左氧氟沙星以及萬(wàn)古霉素的敏感性均在80%以上[7]。另有一項(xiàng)關(guān)于牙源性感染致病菌的研究發(fā)現(xiàn)[8]，占比最高的致病菌為鏈球菌、普氏菌以及梭桿菌，且在對(duì)其抗菌藥物的敏感性研究中發(fā)現(xiàn)，草綠色鏈球菌對(duì)氨芐西林、頭孢唑林鈉、克林霉素與左氧氟沙星的敏感度均在85%以上。頸部感染往往并非單一病原菌感染，而是多種關(guān)系菌混合感染，且各種致病菌之間存在一定的生物協(xié)作能力，從而導(dǎo)致病情復(fù)雜程度增加。然而，隨著近年來(lái)抗生素的不規(guī)范應(yīng)用日益增多，細(xì)菌耐藥菌株不斷產(chǎn)生，從而導(dǎo)致嚴(yán)重感染呈現(xiàn)逐年增多的趨勢(shì)。

3 頸部感染診斷方式

頸部感染作為一種繼發(fā)性后感染，在發(fā)病早期可以通過(guò)發(fā)病因素以及臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷。患者主要臨床表現(xiàn)包括紅腫、發(fā)熱、疼痛以及功能障礙等，病情嚴(yán)重患者可能表現(xiàn)為全身高熱、寒戰(zhàn)以及脫水等癥狀。影像學(xué)手段是近年來(lái)開始被廣泛用于診斷頸部感染的重要方式，通過(guò)影像學(xué)對(duì)肌肉、膿腫以及蜂窩織炎實(shí)施觀察，可明確間隙感染空間以及感染程度。其中頸部感染在超聲中的表現(xiàn)特征為暗淡及中等大小斑點(diǎn)，且和周圍組織無(wú)明顯邊界，軟組織腫脹明顯，正常組織回聲出現(xiàn)異常，回聲增強(qiáng)，并存在雜亂回聲。另有相關(guān)CT研究發(fā)現(xiàn)[9]，膿腫CT表現(xiàn)以膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化為主，膿腔呈現(xiàn)低密度影，蜂窩織炎的CT表現(xiàn)為受累肌肉增厚重大，且邊界模糊。受累部位皮膚水腫增厚，筋膜間隙內(nèi)脂肪消失。相關(guān)研究報(bào)道顯示[10]，CT檢查可作為頸部感染的首選影像學(xué)輔助診斷手段，主要優(yōu)勢(shì)包括下述3點(diǎn)：①CT檢查相對(duì)直觀、清晰，可為醫(yī)生提供精準(zhǔn)、可靠的信息，繼而為臨床治療方案的制定提供指導(dǎo)，尤其是在急診切開引流過(guò)程中展現(xiàn)出較高的價(jià)值。②對(duì)比磁共振成像技術(shù)，其普及性較好、檢查費(fèi)用較低、檢查時(shí)間較短，且空間分辨率較高。③相對(duì)于B超而言更為直觀，更有利于切開引流。

4 頸部感染高危因素

糖尿病、慢性腎衰竭、酗酒以及HIV感染均是頸部感染的常見危險(xiǎn)因素，特別是在部分免疫功能較差的人群之中，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后不良。糖尿病目前已被確認(rèn)為引起頸部感染的最常見全身性疾病之一，特別是病程超過(guò)10年的糖尿病患者更易發(fā)生頸部感染。其中糖尿病患者的糖、脂及蛋白質(zhì)代謝存在不同程度的紊亂，機(jī)體細(xì)胞以及體液免疫功能降低，從而易引發(fā)各類感染。與此同時(shí)，糖尿病并發(fā)感染可能形成惡性循環(huán)，即感染引起難以控制的高血糖，而高血糖又進(jìn)一步加劇感染[11]。因此，積極控制血糖水平可能有利于糾正代謝紊亂狀態(tài)以及控制感染。

5 頸部感染的治療

積極抗菌、切開引流以及支持治療均是頸部感染的基本治療內(nèi)容，但在具體處理方面，國(guó)內(nèi)外不同研究之間存在一定的差異。有研究報(bào)道顯示[12]，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果未明確之前，選擇覆蓋了革蘭陽(yáng)性需氧菌以及厭氧菌抗生素的同時(shí)，需考慮多重細(xì)菌感染，故往往應(yīng)用青霉素或第三代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或克林霉素，第一方案為靜脈注射氨芐西林/舒巴坦1.5g，每6小時(shí)一次，加甲硝唑500mg，3次/d。治療效果顯示有40.5%患者僅在接受靜脈給藥后治愈，另有59.5%患者接受外科切開引流。上述結(jié)果證實(shí)：盡管切開引流在頸部感染治療中占據(jù)著至關(guān)重要的作用，但患者在入院后經(jīng)臨床檢查以及影像學(xué)檢查確定病情之后，選擇針對(duì)常見病原菌的1-2種抗生素，同時(shí)加用抗厭氧菌藥物可能是一個(gè)較為有效的治療方案。另有研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[13]，對(duì)頸部感染兒童進(jìn)行積極抗生素保守治療，有超過(guò)一半的患兒得到治愈，充分說(shuō)明了抗生素保守治療應(yīng)用于兒童頸部感染中積極有效。然而，已有學(xué)者認(rèn)為，若患者在接受CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有廣泛膿腫的存在，早期手術(shù)切開引流是治療的重中之重，切開引流可有效減輕局部壓力，避免感染朝頸部深處和縱膈進(jìn)一步擴(kuò)散，同時(shí)可對(duì)厭氧菌起到抑制作用，減輕上呼吸道梗阻[14-16]。

此外，針對(duì)頸部感染，膿腫切開引流是關(guān)鍵。于傳統(tǒng)切開引流基礎(chǔ)之上，越來(lái)越多的學(xué)者開始對(duì)新型引流方式進(jìn)行深入探索，且均獲得良好療效。研究認(rèn)為，確認(rèn)膿腫形成后需嚴(yán)格遵循外科切開引流原則，但在選擇引流方案時(shí)應(yīng)綜合感染間隙、部位以及范圍選擇。①重力引流：其主要是通過(guò)體位或重力效應(yīng)達(dá)到引流的目的，操作簡(jiǎn)便，可重復(fù)清創(chuàng)，但存在需多次更換引流條、創(chuàng)傷較大以及可能將外界感染源帶入等缺陷。②負(fù)壓引流：通過(guò)負(fù)壓吸引的方式將膿液吸出，可持續(xù)性將膿液徹底排出體外，方便持續(xù)沖洗以及不間斷負(fù)壓吸引，對(duì)深部多間隙感染具有良好的控制效果。但其存在患者耐受性較差以及瘺道形成、逆行感染、切口感染風(fēng)險(xiǎn)增加等。③負(fù)壓封閉引流：在處理難治愈性創(chuàng)面方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)，可有效避免交叉感染，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好條件；且能持續(xù)引流，清除液化壞死組織以及各種毒性分解產(chǎn)物，可促進(jìn)傷口肉芽組織增生，減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，有利于患者痛苦的減少；有效減少臨床換藥清洗工作量，相較于傳統(tǒng)引流管更為簡(jiǎn)便、高效[17-19]。

6 增強(qiáng)CT對(duì)頸部感染治療的價(jià)值

目前，國(guó)內(nèi)外針對(duì)頸部感染的治療基本達(dá)成共識(shí)，即早期局部切開引流以及全身抗感染支持治療是治愈的重中之重。膿液應(yīng)盡早于抗生素治療之前完成細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)以及藥敏試驗(yàn)，從而針對(duì)性用藥；局部受累間隙的引流則盡量充分、徹底[20-21]。術(shù)前CT檢查有助于臨床醫(yī)師在手術(shù)操作之前明確受累的間隙、膿腫部位以及范圍，繼而實(shí)施徹底清創(chuàng)以及引流，且能對(duì)危險(xiǎn)部位的感染進(jìn)行預(yù)防性切開和術(shù)后觀察。術(shù)后隨訪過(guò)程中進(jìn)行CT復(fù)查可客觀評(píng)價(jià)治療效果，明確是否存在隱匿或未徹底引流的膿腔；同時(shí)，有助于醫(yī)生明確患者感染是否已得到有效控制或發(fā)生擴(kuò)散，從而可結(jié)束治療或開展進(jìn)一步手術(shù)。針對(duì)氣管插管以及氣管切開的患者，可通過(guò)CT評(píng)價(jià)呼吸道通暢與否以及明確拔管時(shí)機(jī)[22-23]。此外，根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)，CT圖上顯示膿液以及大量氣體并存時(shí)，極易擴(kuò)散至頸部間隙，從而引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注[24-25]。

雖然CT存在放射劑量較大、對(duì)妊娠期或哺乳期女性等特殊人群不適用等缺陷，但在針對(duì)頸部感染這一風(fēng)險(xiǎn)較大、并發(fā)癥嚴(yán)重的疾病而言，仍可將CT作為首選影像學(xué)檢查手段，為術(shù)前診斷、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后提供可靠依據(jù)。然而，迄今為止，國(guó)內(nèi)外關(guān)于頸部感染患者藥物治療后影像學(xué)復(fù)查變化的研究鮮見報(bào)道。因此，筆者認(rèn)為在今后應(yīng)盡量多開展影像學(xué)評(píng)估頸部感染患者藥物治療后表現(xiàn)的研究，從而為臨床診治以及預(yù)后評(píng)估提供一種行之有效的方案。