運動療法結合依降鈣素在糖尿病伴骨質疏松性腰痛的臨床觀察

曹江晨，程東群，曾吉林，李少敏

0 引 言

糖尿病現已成為對人類身心健康造成重大危害的病癥[1]，在其各種并發癥當中多見骨質疏松癥[2]。研究認為，機體高血糖環境會減少骨基質合成，阻止鈣被良好吸收，造成骨骼中含鈣量驟減[3]。目前臨床上少有藥物能夠同時降低血糖并增加骨密度，運動療法近年被逐漸用于糖尿病和骨質疏松癥的治療中，有利于改善高血糖患者的胰島素敏感性，同時增加骨量[4]。運動處方與藥物處方聯合是目前用于臨床治療的更佳選擇，既能強化治療效果、又能減少用藥量。本文研究基于運動療法和藥物處方的聯用、降低血糖和改變骨密度兼施兩個方面著手，分析治療糖尿病合并發生骨質疏松性腰痛患者的有效治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年2月上海市第二康復醫院疼痛康復科收治的糖尿病伴骨質疏松腰疼患者97例。納入標準：①與《中國人骨質疏松癥建議診斷標準(第二稿)》[5]、《2014年ADA糖尿病醫學診療標準發布》[6]中有關疾病診斷相符合；②均為初次接受系統治療，既往并無相關治療史；③肢體功能良好，患肢肌力≥4級，可配合完成本試驗中的運動療法。排除標準：①肝、腎功能嚴重障礙者；②伴惡性病變患者；③甲狀腺與甲狀旁腺疾病患者；④病理性骨質疏松或激素性骨質疏松癥患者；⑤3個月內使用過可能會對骨代謝有影響的藥物，包括糖皮質激素、維生素D和鈣劑等；⑥既往有骨折史；⑦妊娠期糖尿病等其他疾病類型患者；⑧已患風濕性關節炎等病癥，有繼發骨質疏松癥發生風險者；⑨精神障礙者。應用隨機信封法分成結合組(依降鈣素+運動療法)52例和對照組(依降鈣素)47例。在結合組中，排除4例未能完成研究者，相同條件排除對照組中3例患者。本研究經上海市第二康復醫院倫理委員會批準(批準號：2020-01)，研究對象均簽署知情同意書。2組基礎資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 入組糖尿病伴骨質疏松性腰疼患者基礎資料比較

1.2 方法對照組：治療采用依降鈣素用藥方案，依降鈣素(商品名：益鈣寧，藥品進口注冊證號：X970118，日本旭化成工業株式會社)行肌肉注射治療，2次/周，20U/次；患者生活照常，并未特異增多日常運動量。結合組：依降鈣素用藥方案與對照組相同。運動療法：(1)有氧運動：快步走15～30 min，步幅在50～70 cm，速度為50～70米/min。運動強度以靶心率來評價，靶心率是最大心率的60%～70%，最大心率計算方法：最大心率=220-年齡，以微微出汗、喘氣，第2天無異常感為適宜運動量。(2)靠墻靜蹲位：整個脊柱靠在墻面，膝關節屈曲微微大于90度，踝關節90度，膝關節不能超過踝關節，髖關節微微大于90度，靜蹲30 s左右感到微微酸脹起立休息一下無明顯不適、再次靜蹲，這樣反反復復堅持靜蹲20個，訓練核心。(3)抗阻力量練習：①側臥位，膝關節微微屈曲，下肢把彈力圈套在膝關節上緣5 cm左右，雙腳后跟疊加，膝關節緩慢外展，外展到患者自我感到極限再維持30 s左右，膝關節再緩慢回到中立位緩慢外展雙腿，在整個過程中上身保持完全側臥位，盡可能不要傾斜，每天堅持雙側各做50個左右。②仰臥位：屈曲一側膝髖關節雙手抱膝，使膝關節盡可能靠近腹部，另一側腿伸直，身體微微起立達到極限在空中維持20～30 s，松手屈曲腿伸直另一側腿屈曲，如此反復，左右各50個。上面在做運動時放音樂配合增加患者韻律感。以上干預手段為期12周，結合組患者每周運動5 d，另2 d休息。其中結合組有4例未堅持3個月的運動療法，對照組3例放棄。

建立疼痛康復科微信群，每天有專人定時發有關口服藥物注意事項，鍛煉前注意事項，如何鍛煉、鍛煉視頻，便于與患者溝通，督促患者，激發患者定時鍛煉的習慣和意志力。可以指導患者以運動后的自我感受來確定其運動量，判定依據為：運動后不覺累、有點累或中等累均屬正常，以身體無不適為宜，若運動中或運動后感覺頭暈、惡心、全身無力、脈率不齊等，則應及時暫停運動，或及時就醫。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者自我疼痛評價分別在治療前和治療后，采用Huskisson疼痛目測積分法(VAS)對患者自發性腰部疼痛情況做評分評估。具體方法：使用一條長約10 cm的游動標尺，一面刻有10個刻度，兩端分別記為“0分”和“10”分，0分代表無痛、10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，患者看著標尺，說出0～10之間的一個數字，代表自己疼痛程度。

1.3.2 糖代謝指標檢測儀器使用貝克曼680。①血樣采集：采集前一天，監督患者夜晚10點之后再不要進食，次日清晨空腹狀態下6時以及餐后2 h，分別采集患者上臂靜脈血液樣本，采集血樣放到真空采血管中，靜置半小時，經低溫高速離心機進行離心處理(離心條件：4 ℃、356 000 r/min、持續158 min)。②用葡萄糖氧化酶法進行血液樣本的檢測，具體指標為：空腹血糖值(FPG)、餐后2 h血糖值(2hPG)、糖化血紅素(HbA1C)。

1.3.3 骨密度檢測儀器使用OsteoGram 2000骨密度儀(美國Compu Med公司)，對患者患側手腕進行檢查，手腕部骨密度測量精確性范圍為1.9%、測量面積精確性范圍為1.8%。

2 結 果

2.1 患者自我疼痛評價2組治療前腰部疼痛VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，而在治療后結合組VAS評分較對照組更低(P<0.05)。見表2。

表2 入組糖尿病伴骨質疏松腰疼患者治療前后自發性腰部疼痛VAS評分變化分)

2.2 糖代謝指標2組治療前糖代謝指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后結合組2hPG及HbA1C值皆較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 入組糖尿病伴骨質疏松性腰疼患者治療前后糖代謝指標值變化

2.3 骨密度檢測2組治療前腕關節骨密度值比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，結合組腕關節骨密度值較對照組高(P<0.05)。見表4。

表4 入組糖尿病伴骨質疏松性腰疼患者治療前后腕關節骨密度值差異的比較

3 討 論

患糖尿病疾病后，會給機體鈣磷代謝產生很大影響[7]，臨床研究認為，伴隨糖尿病發生的骨質疏松癥，和骨基質以及骨礦物質的代謝紊亂有一定相關性[8-9]。而骨量減少、骨微觀結構處于退化當中的一種全身性疾病，骨質疏松癥常常會伴有腰部慢性疼痛以及局限性劇烈疼痛[10]。在既往臨床報道中提出，糖尿病患病者同時發生骨質疏松者占到50%左右[11]，并且基于糖尿病病情進展、患者年齡愈漸變大，骨質疏松伴隨發生率也會更見提高[12]。兩病的合并發生，不僅增加了臨床治療難度，更是提高了致殘率與病死率。本研究選用的依降鈣素作為常用于骨質疏松治療的一種骨吸收抑制劑，其有效性已經臨床證實[13]，對照組使用依降鈣素治療后患者自發性腰部疼痛VAS評分較治療前明顯降低，且糖代謝指標、腕關節骨密度值較之于治療前也有好轉，可見依降鈣素的使用具有確切改善糖尿病繼發骨質疏松癥患者疼痛的作用，分析具體原因，認為該藥物可以通過抑制局部炎癥組織中的前列腺素(PG)濃度，使血鈣濃度降低、對疼痛控制系統的調節作用等，共同促使患者腰部疼痛癥狀減輕，且大部分患者治療2周后便可起效，疼痛減輕，同時依降鈣素的使用，能使糖尿病合并骨質疏松癥患者減少骨鈣的大量丟失，在一定程度上增加腕關節骨密度。

本研究認為，對該病的治療宜內、外兼施，可通過內服用藥來改善機體整體，通過運動來生化氣血、強筋壯骨，是以促進骨的生長、改善疾病癥狀。本研究考慮到當前實際，若在采取運動處方時，不能有效指導患者，那么反而會使運動方案的采取適得其反，而且還可能會因此引發運動風險，因此本研究提出通過人體最熟悉的運動模式進行鍛煉，有氧運動、靠墻靜蹲、抗阻訓練等鍛煉方式安全、可行性高，更適用于患者的日常[14]。結合本研究結果發現，雖然依降鈣素的治療應用能夠緩解患者腰部疼痛、改善骨密度與糖代謝指標，但與結合組相比，單一使用依降鈣素療效稍差，而結合組數據結果更佳，提示通過運動的高沖擊作用予以骨骼負荷，可在沖擊復合產生的刺激下促使骨微結構發生改變，提高腕關節骨密度、增加骨量，繼而改善糖尿病并發骨質疏松性患者的整體骨密度[15]。

同時，運動對胰島素抵抗的緩解有著正向效益，由本研究結果可知，運動療法聯合藥物處方對控制患者的血糖有正面影響，對葡萄糖代謝相關指標的分析，提示在運動療法干預之下，患者FPG、2hPG以及HbA1C均降低，可見，規律的運動干預有利于改善患者血糖水平，分析認為運動會導致血糖發生波動，刺激胰島素的敏感性，久而久之，在大量運動的刺激下，血糖便會顯著降低。臨床近年以來也對于在糖尿病疾病治療中采用運動療法的有效性進行了研究，由王志國等[16]的研究結果可見，走路多者糖尿病患病率要較走路少者低，并且血糖管控水平也更好。

綜上，采用運動療法結合依降鈣素治療糖尿病并發骨質疏松性腰痛患者可有效控制患者血糖、增加骨密度，改善患者腰痛癥狀。