中西醫結合早防早治冠心病探析*

楊哲君 ,楊雪峰

(1.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029； 2.南通市海門區第六人民醫院，江蘇 南通 226152)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是指冠狀動脈發生粥樣硬化，使血管腔狹窄或閉塞，導致心肌缺血缺氧引起的心臟病。CHD和冠狀動脈功能性改變(痙攣)被統稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱CHD[1]。近年來，CHD的發病率逐年上升并呈年輕化趨勢[2]；急性冠脈綜合征發病率高達47.9/10萬，心肌梗死的年平均增長率達4.32%；CHD是大多數發達國家中的頭號死亡原因[3]，全球每年有約0.4億人患心絞痛，0.13億人死于心血管疾病，CHD已成為嚴重危害人類健康的常見病。因此，積極探尋防治CHD的途徑與方法已成為中西醫臨床研究的熱點[4]。筆者從臨床實踐出發，以中西醫結合方法就CHD的早期預防與治療探討如下。

1 病因與發病

CHD的病因尚未完全明了。西醫學認為，CHD的形成可能是多因素作用于不同環節所致，這些因素被稱為易患因素或危險因素。目前，肯定的易患因素是血脂異常、高血壓、吸煙和糖尿病，其他易患因素包括體力活動減少、應激、肥胖、冠心病家族史、年齡、性別、飲酒和精神因素、高同型半胱氨酸血癥及凝血因子異常等[5]，其中陽性家族史、高齡、男性為不可調整的危險因素。關于其發病機制曾有脂肪浸潤學說、血栓形成和血小板聚集學說、損傷反應學說，以及克隆學說等，但均不能完全解釋其發病機制[6]。目前，普遍認為冠狀動脈內皮損傷、內皮細胞功能失調是CHD的病理基礎[7]。有學者研究認為，血管內皮細胞主要存在于心血管和淋巴管內表面的扁平上皮細胞，是一層有活性的細胞，主要生理功能是屏障功能，是血液與血管壁之間的屏障，同時具有重要的內分泌功能，可合成和釋放多種血管活性因子。因此,一旦血管內皮細胞損傷、內皮功能障礙，就可出現血小板黏附、脂質積聚、血栓形成、血管收縮、平滑肌增殖，逐漸形成冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄甚至閉塞，最終導致CHD的發生[8]。

CHD屬中醫學“胸痹”“真心痛”范疇，《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛?！薄端貑枴吮静髡撈吩疲骸靶牟∠刃耐础！薄饵S帝內經》根據心痛的輕重緩急，分別提出了“厥心痛”“真心痛”“卒心痛”等不同名稱。《靈樞·厥病》中有“真心痛，手足清至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”的心痛重證的描述。在病因病機方面，《黃帝內經》中已有較深刻的論述，《素問·調經論篇》曰：“厥氣上逆，寒氣積于胸中而不瀉……則血凝泣，凝則脈不通?！薄端貑枴っ}要精微論篇》曰：“澀則心痛?！闭f明陰寒內盛、胸陽痹阻則心脈凝泣不通，是造成心痛的主要病機。東漢張仲景首先明確提出了“胸痹”這個病名，把“胸痹”的病機歸納為“陽微陰弦”，即胸陽不足，陰邪搏結，為本虛標實之證[9]，并創制了“瓜蔞薤白白酒湯”等一系列代表方劑，至今仍在臨床使用。另《太平惠民和劑局方》中的“蘇合香丸”、《時方歌括》中的“丹參飲”、《醫林改錯》中的“血府逐瘀湯”為治療心痛、胸痹開辟了廣闊的途徑。綜上所述，中醫學認為CHD的主要病機為心脈痹阻[10]。本虛標實、虛實夾雜常為該病的病理性質[11]。本虛為心、脾、肝、腎諸臟及氣血陰陽虧虛，標實為血瘀、痰濁、寒凝、氣滯，血瘀貫穿始終[12]。

2 早防早治的理論基礎

《素問·四氣調神大論篇》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晩乎?！敝嗅t學“治未病”的學術思想已有兩千多年的歷史，在理論與實踐上都蘊含著豐富的哲理思想，中醫學“治未病”思想被臨床上稱為最先進、最超前的思想，它將人們的認識帶入“無病世界”的最高境界[13]。

在CHD的早防早治實際診療中，中西醫結合的思維應相互兼容，優勢互補[14]。西醫以早治為主，如發生急性心肌梗死時的溶栓治療、經皮冠脈介入術(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(CABG)治療等。中醫常采用治標和治本治療CHD，治“標”以“通”為主，有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等法；治“本”以“補”為主，有補陽、滋陰、補氣血、調整臟腑功能等法。中醫藥對早防有一定優勢，未病先防，所謂“未病”即CHD未進一步發展至“心?！被蚪浳麽t早治(PCI、CABG)后再狹窄的患者。目前，冠脈內支架植入術已經成為CHD冠狀動脈血運重建術的主要手段，但有研究認為5年后再狹窄率達30%。因此，支架植入術后的后續治療已成為臨床關注的重要問題，這也為中醫藥的早防提供了契機。目前，中醫藥防治CHD可以從保護血管內皮細胞等方面入手，已知能改善內皮功能的中藥有丹參及其制劑、銀杏葉、麝香保心丸等。中醫學認為，心主血脈，血脈痹阻，“心脈不通”是胸痹心痛的主要成因，無論從宏觀還是微觀，都與西醫的病理有類似之處。下面以丹參及麝香保心丸為例，大致闡釋一下中藥治療CHD的機制。試從“血”方面來分析，血黏度高、血小板聚集、血栓使冠脈狹窄阻塞從而導致CHD。丹參及其制劑具有活血化瘀、通絡的功效，現代藥理研究亦證實，丹參具有抑制凝血、促進纖溶、抗血小板聚集、抗血栓形成及保護缺血心肌的作用[15]。麝香保心丸具有芳香溫通、溫化痰濕的作用，能擴張冠脈，保護內皮細胞及促進血管新生，而血管新生有利于側支循環形成從而改善心肌的缺血狀態[16]。由此可知，活血化瘀、芳香溫通為中醫論治CHD的主要法則[17]?；钛觥⒎枷銣赝橹巍皹恕敝?，主要用于疼痛發作期。在緩解期應發揮中醫整體觀念、辨證論治的優勢，標本兼治，參以調整陰陽、臟腑、氣血，即補正治本為主的方法。

3 早防早治的實踐方藥

CHD早防早治應在中醫藥理論體系指導下，遵循“急則治標，緩則治本”的原則，常將CHD分為發作期和緩解期。同時在臨床實際診療中要發揮中醫藥的整體優勢，積極應對CHD的易患因素，并予以及時合理的干預。

3.1 CHD發作期的治療

胸痹的病理變化主要表現為本虛標實、虛實夾雜。疼痛發作時以標實為主，治療當急則治其標，治“標”以“通”為主，有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等方法。發作期分3型論治。

3.1.1 氣滯血瘀證

主癥：心胸滿悶脹痛，疼痛劇烈多與情緒因素有關，舌暗苔薄，脈細弦。治宜理氣活血通絡，方選柴胡疏肝散合失笑散。即時可用的口服中成藥有銀丹心腦舒軟膠囊或速效救心丸，可用的中成藥注射劑有丹參川芎嗪注射液、血塞通注射液等。

3.1.2 寒凝血瘀證

新一代信息技術的新趨勢。一是互聯網技術層面，固網基礎設施的改進、5G 移動通信網絡將于2019 年底開始規模商用，使得互聯網帶寬顯著提高；二是局域網層面，可靠性更高的WiFi 基礎設施實現無間斷移動連接；三是終端技術層面，5G 終端預計將與2019 年底批量上市，Cloud VR 將處理能力轉移至云端，“瘦終端”VR 設備普及，降低了用戶的硬件成本；四是學習體驗層面，Cloud VR 技術帶來了沉浸式學習體驗，“瘦終端”VR 設備極大改善了學習體驗，使學習者通過高度參與互動、演練而提升技能。

主癥：猝然心痛如絞，多因氣候驟冷或驟感風寒而發，舌淡暗苔白，脈沉緊。治宜辛溫散寒通絡，方選枳實薤白桂枝湯合當歸四逆湯。即時可用的口服中成藥有麝香保心丸或冠心蘇合丸，可用的中成藥注射劑有參附注射液、香丹注射液等。

3.1.3 痰阻血瘀證

主癥：心胸痞悶如窒而痛，多有形體肥胖而痰多，舌胖大、質暗，苔濁膩，脈弦滑。治宜豁痰宣痹通絡，方選瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯。即時可用的口服成藥有冠心蘇合丸或丹蔞片，可用的中成藥注射劑有瓜蔞皮注射液、舒血寧注射液等。

3.2 CHD緩解期的治療

緩解期多虛實并見，寒熱交雜，以本虛為主。治療當緩則治其本，治“本”以“補”為主，以補陽、滋陰、補氣血、調整臟腑功能等為主治療，和以通絡之劑。緩解期分4型論治。

3.2.1 氣虛血瘀證

主癥：胸痛、胸悶，動則尤甚，并乏力心悸，休息后減輕，舌體胖、質淡暗、有瘀點瘀斑，脈弦細無力。治宜益氣活血通絡，方選保元湯合桃紅四物湯。即時可用的口服中成藥有芪參益氣滴丸、養心氏片合麝香保心丸，可用的中成藥注射劑有黃芪注射液、丹參注射液等。

3.2.2 氣陰兩虛證

主癥：心胸隱痛，時作時休，乏力心悸，心煩口干，舌淡紅，脈虛細或有結代。治宜益氣養陰、活血通絡，方選生脈散合人參養榮湯加減。即時可用的口服中成藥有生脈(飲)膠囊、振源膠囊合復方丹參滴丸，可用的中成藥注射劑有生脈注射液等。

3.2.3 心腎陰虛證

主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細數。治宜滋陰清火、養心活絡，方選天王補心丹合炙甘草湯加減。即時可用的口服中成藥有左歸丸、心元膠囊合復方丹參滴丸，可用的中成藥注射劑有脈絡寧注射液、苦碟子注射液等。

3.2.4 心腎陽虛證

3.3 CHD合并癥的治療

CHD往往與其形成的易患因素合并一些疾病，而這些疾病常與CHD互為因果，它們的發生發展常是CHD預后不良甚至病情加重的高危因素。因此，早防早治應全方位、多因素考慮，不只單純治心，而應推求其本，審病求因。臨床上除了考慮中醫復雜的證型外，還應結合西醫辨病，治療CHD合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥，以及冠脈支架植入后再狹窄等一些疾病，舉例如下。

3.3.1 CHD合并高血壓病

CHD合并高血壓病尤為常見，這類患者往往還伴有眩暈、頭痛等癥狀。治療中常可在辨證選方的基礎上加沙苑子、白蒺藜、天麻、鉤藤各10 g，以補益肝腎、祛風平肝?，F代藥理研究表明，以上諸藥具有降壓和抗心肌缺血的作用[18]。根據血壓情況可配合使用的中成藥有復方杜仲片、牛黃降壓丸等。

3.3.2 CHD合并2型糖尿病

2型糖尿病的高發病率使其成為臨床常見的一類疾病，其某些病因與CHD的病因高度重合，且糖尿病對微小動脈的損害又會加重CHD的病情，因此，臨床對該病及早干預，對于防治CHD意義非同一般[19]。治療中常可在辨證選方的基礎上加生山藥、鬼箭羽各20 g以補脾肺腎、通脈化瘀。研究表明，兩藥均有較明顯降血糖作用[20]。根據血糖情況可配合使用的中成藥有玉泉丸、消渴丸等。

3.3.3 CHD合并高脂血癥

血脂異常是形成冠狀動脈粥樣硬化的高危因素。目前，調脂藥已經成為冠心病的二級預防用藥。中醫學認為，痰濁為脂質代謝紊亂，瘀血為微循環功能障礙，痰瘀互結又可致血管內皮損傷，治療常從痰瘀入手[21]。臨床在辨證選方用藥的基礎上加紅曲、山楂各10 g，絞股藍20 g。根據血脂情況可酌情選擇使用的中成藥有血脂康膠囊、絞股藍總苷片等。

3.3.4 冠狀動脈支架植入術后再狹窄

這類患者常因較為嚴重的管腔狹窄或急性心肌梗死而植入支架。目前，血運重建后管腔再狹窄的問題正成為臨床研究熱點[22]。中醫學者認為，支架植入術后再狹窄的基本病機為正虛血瘀[23]，治宜以益氣活血為法。久病入絡，加之支架擴張部位的絡脈再度損傷，因此，治療中通絡尤為關鍵。臨床在辨證選方用藥的基礎上加紅景天、黃精各15 g，毛冬青10 g，水蛭3 g。根據臨床實際情況酌情選擇使用的中成藥有通心絡膠囊、血府逐瘀丸等。

4 小 結

綜上所述，在CHD診療過程中要貫徹好預防為主、早防早治、防治結合的理念[24]；要善于充分利用中醫藥的優勢，中西醫結合，取長補短，綜合調控[25]。現代中醫應在固有的中醫藥理論體系支撐下，運用現代的科研手段和方法，借鑒利用現代的科技成果，將中西醫兩種體系有機結合，準確把握好中西醫各自的治療效用，優勢互補，相互融合，并逐步構建起與時俱進的診療思維模式，相信未來在CHD等中西醫結合診療的優勢病種的防治上將會有所突破。