《靜脈血液標(biāo)本采集指南》的內(nèi)容調(diào)整及臨床應(yīng)用研究

王淑粉，張俊梅，蔣秋煥，張紅梅，石志宜，苗曉慧，孔 莎

河南省人民醫(yī)院，河南 450003

血液檢驗(yàn)結(jié)果可為臨床診斷疾病提供依據(jù)，而正確采集血標(biāo)本是獲得準(zhǔn)確、可靠檢驗(yàn)結(jié)果的關(guān)鍵[1]。靜脈采血是臨床護(hù)理人員的一項(xiàng)基本護(hù)理操作技術(shù)，不同護(hù)理人員的靜脈采血操作水平存在差異[2]。何為等[3]研究顯示，護(hù)理人員靜脈采血相關(guān)知識(shí)合格率為63.32%，是靜脈血標(biāo)本不合格的重要影響因素[4]。2020 年3 月，我國(guó)衛(wèi)生健康委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)衛(wèi)健委）發(fā)布行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 661—2020《靜脈血液標(biāo)本采集指南》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指南》）[5]，該《指南》規(guī)范了靜脈血標(biāo)本采集前準(zhǔn)備、采集操作過(guò)程、采集后的處理等內(nèi)容。本研究將《指南》內(nèi)容與我院臨床情境相結(jié)合，旨在提高護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)水平，降低靜脈血標(biāo)本不合格率，保證血標(biāo)本質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院3 108 名護(hù)理人員為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：我院在崗注冊(cè)護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：行政崗護(hù)士；未從事臨床護(hù)理工作的護(hù)士。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 組建團(tuán)隊(duì) 組成以護(hù)理部主任、質(zhì)量管理科副主任、質(zhì)量管理科科長(zhǎng)、檢驗(yàn)科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部干事等7 名人員為核心的研究團(tuán)隊(duì)。護(hù)理部主任負(fù)責(zé)《指南》應(yīng)用全程的工作安排，質(zhì)量管理科副主任負(fù)責(zé)《指南》的內(nèi)容調(diào)整與應(yīng)用，質(zhì)量管理科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，檢驗(yàn)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)資料收集，護(hù)理部干事負(fù)責(zé)組織會(huì)議、全程協(xié)調(diào)以及輔助資料收集與數(shù)據(jù)分析等。

1.2.2 研究步驟 以知識(shí)轉(zhuǎn)化理論——渥太華研究應(yīng)用模式（Ottawa model of research use,OMRU）[6]為理論框架，進(jìn)行《指南》內(nèi)容調(diào)整及臨床應(yīng)用，主要包含以下3 個(gè)階段。

1.2.2.1 第1 階段 在《指南》應(yīng)用前評(píng)估《指南》內(nèi)容調(diào)整及臨床應(yīng)用的有利因素和阻礙因素。研究團(tuán)隊(duì)將《指南》發(fā)放至全體護(hù)理人員，要求其在1 周內(nèi)完成閱讀學(xué)習(xí)，并將學(xué)習(xí)中存在的問(wèn)題反饋至病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)；1周后設(shè)計(jì)指南臨床應(yīng)用意愿調(diào)查表，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)，內(nèi)容主要包含對(duì)《指南》內(nèi)容的理解情況、應(yīng)用《指南》的意愿、《指南》應(yīng)用的有利因素與阻礙因素等。調(diào)查顯示，《指南》內(nèi)容調(diào)整及臨床應(yīng)用的有利因素為：①《指南》為我國(guó)衛(wèi)健委下發(fā)的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量較高；②靜脈血標(biāo)本不合格時(shí)需要重新采集，增加護(hù)理人員工作量，因此護(hù)理人員希望提高靜脈采血合格率；③靜脈血標(biāo)本不合格重新采集時(shí)增加病人痛苦，造成病人滿(mǎn)意度下降，因此護(hù)理人員希望提高靜脈采血合格率；④護(hù)理部管理人員及檢驗(yàn)科人員對(duì)《指南》的應(yīng)用持支持態(tài)度。《指南》內(nèi)容調(diào)整及臨床應(yīng)用的阻礙因素為：①《指南》中部分內(nèi)容不能完全適用于我院臨床實(shí)踐；②《指南》中部分內(nèi)容較抽象，在我院操作性欠佳；③護(hù)理人員對(duì)新知識(shí)的學(xué)習(xí)、掌握需一定時(shí)間；④護(hù)理人員靜脈采血習(xí)慣不易改變；⑤臨床工作繁忙，護(hù)理人力短缺，影響《指南》執(zhí)行依從性；⑥病區(qū)護(hù)理人員與檢驗(yàn)科人員缺乏有效溝通。

1.2.2.2 第2 階段 依據(jù)證據(jù)的FAME 原則（可行性、適宜性、臨床意義、有效性[7]），組織專(zhuān)家會(huì)議，針對(duì)《指南》內(nèi)容調(diào)整及臨床應(yīng)用的阻礙因素制訂綜合干預(yù)策略，以促進(jìn)證據(jù)應(yīng)用。①針對(duì)《指南》中部分內(nèi)容不能完全適用于我院臨床實(shí)踐的問(wèn)題：將《指南》進(jìn)行本土化的內(nèi)容調(diào)整（見(jiàn)表1）；制訂靜脈血標(biāo)本采集規(guī)范及流程作為護(hù)理人員靜脈采血的操作標(biāo)準(zhǔn)。②針對(duì)護(hù)理人員對(duì)新知識(shí)的學(xué)習(xí)、掌握需一定時(shí)間的問(wèn)題：護(hù)理部組織會(huì)議，對(duì)全院護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行靜脈采血理論知識(shí)培訓(xùn)，并現(xiàn)場(chǎng)解答疑問(wèn)；錄制《指南》解讀視頻，線(xiàn)上對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。③針對(duì)護(hù)理人員靜脈采血習(xí)慣不易改變的問(wèn)題：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)護(hù)理人員的靜脈采血過(guò)程進(jìn)行督導(dǎo)；研究團(tuán)隊(duì)制訂靜脈采血督導(dǎo)表，至病區(qū)進(jìn)行質(zhì)量控制。④針對(duì)臨床工作繁忙，護(hù)理人力短缺，影響《指南》執(zhí)行依從性的問(wèn)題：制訂院內(nèi)機(jī)動(dòng)護(hù)士人力資源庫(kù)管理方案，在全院范圍內(nèi)招募機(jī)動(dòng)護(hù)士，利用護(hù)理人員個(gè)人休息時(shí)間支援其他病區(qū)日常工作，緩解護(hù)理人力不足的壓力。⑤針對(duì)病區(qū)護(hù)理人員與檢驗(yàn)科人員缺乏有效溝通的問(wèn)題：在各病區(qū)設(shè)立聯(lián)絡(luò)員，創(chuàng)建“檢驗(yàn)護(hù)理溝通群”，護(hù)理部安排專(zhuān)職干事協(xié)調(diào)血標(biāo)本等檢驗(yàn)相關(guān)事件，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)科人員與臨床護(hù)理人員的有效溝通。

表1 《指南》調(diào)整內(nèi)容

1.2.2.3 第3 階段 通過(guò)前后對(duì)照試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，分析《指南》內(nèi)容調(diào)整后的臨床應(yīng)用效果。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)水平：在《指南》應(yīng)用前及應(yīng)用后3 個(gè)月分別對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行理論考核，評(píng)估護(hù)理人員對(duì)理論知識(shí)的掌握情況。考核試卷為20 個(gè)選擇題，其中單選題15 個(gè)、多選題5個(gè)，滿(mǎn)分100 分，內(nèi)容效度指數(shù)為0.91。②靜脈血標(biāo)本不合格率：在《指南》應(yīng)用前及應(yīng)用后3 個(gè)月分別對(duì)靜脈血標(biāo)本不合格率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。靜脈血標(biāo)本僅納入住院病人靜脈血標(biāo)本，1 份靜脈血標(biāo)本為1 個(gè)樣本。不合格的靜脈血標(biāo)本指質(zhì)量無(wú)法滿(mǎn)足檢測(cè)要求，需重新采集或進(jìn)行讓步檢驗(yàn)的標(biāo)本[8]，主要包括標(biāo)本采集時(shí)機(jī)不正確、標(biāo)本類(lèi)型錯(cuò)誤、標(biāo)本采集量錯(cuò)誤、標(biāo)本標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤、抗凝標(biāo)本凝集、標(biāo)本溶血、血培養(yǎng)污染、標(biāo)本抗凝劑比例不當(dāng)?shù)萚9]原因。靜脈血標(biāo)本不合格率=（統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)不合格靜脈血標(biāo)本發(fā)生數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)靜脈血標(biāo)本總數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。定性資料采用頻數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 《指南》應(yīng)用前后護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)得分比較（見(jiàn)表2）

表2 《指南》應(yīng)用前后護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

表2 《指南》應(yīng)用前后護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)得分比較（±s） 單位：分

注：t=-10.328，P＜0.001。

時(shí)間應(yīng)用前應(yīng)用后靜脈采血理論知識(shí)得分78.82±6.50 89.66±10.16人數(shù)3 108 3 108

2.2 《指南》應(yīng)用前后靜脈血標(biāo)本不合格率比較（見(jiàn)表3）

表3 《指南》應(yīng)用前后靜脈血標(biāo)本不合格率比較 例次（%）

3 討論

3.1 渥太華研究應(yīng)用模式為《指南》的內(nèi)容調(diào)整與應(yīng)用提供理論指導(dǎo)框架 促進(jìn)證據(jù)向臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用是當(dāng)前護(hù)理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[10]。研究指出，證據(jù)質(zhì)量高、復(fù)雜性低、與現(xiàn)有臨床標(biāo)準(zhǔn)具有較好一致性、證據(jù)被應(yīng)用后結(jié)果易被測(cè)量等可促進(jìn)證據(jù)的臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化[11]。渥太華研究應(yīng)用模式被用于指導(dǎo)證據(jù)的實(shí)踐轉(zhuǎn)化，指導(dǎo)研究者在證據(jù)應(yīng)用前進(jìn)行阻礙因素和促進(jìn)因素分析[12]。醫(yī)療服務(wù)干預(yù)具有復(fù)雜性，單一的干預(yù)措施不能有效推動(dòng)證據(jù)應(yīng)用[13]。本研究針對(duì)阻礙因素制訂多元、綜合的干預(yù)措施，通過(guò)對(duì)《指南》內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整，降低了證據(jù)的復(fù)雜性，提高了證據(jù)應(yīng)用的可操作性。為促進(jìn)證據(jù)的持續(xù)應(yīng)用，研究團(tuán)隊(duì)調(diào)整《指南》內(nèi)容后進(jìn)一步形成了靜脈血標(biāo)本采集規(guī)范與流程，制訂了長(zhǎng)效管理機(jī)制，有利于持續(xù)提高臨床護(hù)理人員依從性。研究者通過(guò)提供教育培訓(xùn)及督導(dǎo)促進(jìn)護(hù)理人員行為轉(zhuǎn)變；通過(guò)構(gòu)建自上而下的支持系統(tǒng)等，暢通溝通渠道，多舉措解決病區(qū)人力緊張現(xiàn)狀，滿(mǎn)足病區(qū)對(duì)人力的需求，有利于《指南》的順利實(shí)施。

3.2 對(duì)《指南》進(jìn)行內(nèi)容調(diào)整及應(yīng)用有利于提高護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)水平 知識(shí)是行為改變的基礎(chǔ)，知識(shí)掌握促進(jìn)知識(shí)應(yīng)用[14]。同時(shí)，知識(shí)應(yīng)用也可促進(jìn)知識(shí)掌握。護(hù)理人員是靜脈采血的主要執(zhí)行者，其靜脈采血相關(guān)知識(shí)可直接影響標(biāo)本采集行為，進(jìn)而影響血標(biāo)本質(zhì)量[4]。培訓(xùn)是影響實(shí)踐者知識(shí)和行為水平的重要因素[15]。加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)可提高護(hù)理人員靜脈采血操作的規(guī)范性[16]。為提高臨床護(hù)理人員靜脈采血合格率，研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)線(xiàn)上及線(xiàn)下形式對(duì)全體護(hù)理人員實(shí)施培訓(xùn)，促進(jìn)護(hù)理人員掌握相關(guān)理論知識(shí)，提高其操作的規(guī)范性及依從性。為保證《指南》內(nèi)容與應(yīng)用的一致性，護(hù)理管理者制訂督導(dǎo)表對(duì)靜脈血標(biāo)本采集流程進(jìn)行質(zhì)量控制。《指南》內(nèi)容調(diào)整及應(yīng)用后，護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)得分較應(yīng)用前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3.3 對(duì)《指南》進(jìn)行內(nèi)容調(diào)整及應(yīng)用有利于降低靜脈血標(biāo)本不合格率 靜脈血標(biāo)本不合格時(shí)需重新采集，可導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果延遲，影響診斷與治療，同時(shí)會(huì)增加護(hù)理人員工作量，增加病人痛苦，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)損失，是醫(yī)療糾紛的重要原因之一[17]。已有研究表明，靜脈血標(biāo)本不合格率為0.50%[18]，其中70%發(fā)生在分析前階段[19]。本研究對(duì)《指南》內(nèi)容調(diào)整后，規(guī)范了標(biāo)本采集前病人的準(zhǔn)備、標(biāo)本采集操作流程、標(biāo)本采集后保存與運(yùn)送等各環(huán)節(jié)，有利于提高標(biāo)本分析前標(biāo)本管理質(zhì)量，降低靜脈血標(biāo)本不合格率。本研究顯示，對(duì)《指南》進(jìn)行內(nèi)容調(diào)整及應(yīng)用后，血標(biāo)本不合格率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。但在標(biāo)本溶血、標(biāo)本抗凝劑比例不當(dāng)發(fā)生率方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能為標(biāo)本溶血與標(biāo)本送檢人員相關(guān)性較大；標(biāo)本抗凝劑比例不當(dāng)主要與廠(chǎng)家采血管耗材有關(guān)，與護(hù)理人員靜脈采血操作相關(guān)性不大。

4 小結(jié)

本研究以渥太華研究應(yīng)用模式為理論指導(dǎo)框架對(duì)《指南》進(jìn)行內(nèi)容調(diào)整，并進(jìn)行臨床應(yīng)用，提高了護(hù)理人員靜脈采血理論知識(shí)水平，降低了靜脈血液標(biāo)本不合格率。但本研究?jī)H進(jìn)行了短期效果評(píng)價(jià)，缺乏長(zhǎng)期效果評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)；且評(píng)價(jià)指標(biāo)中不包括對(duì)患者方的評(píng)價(jià)。研究團(tuán)隊(duì)將在下一步的研究中進(jìn)行持續(xù)探索。